2019ICU患者血糖的监测与管理教育精品.ppt

内容提要危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结血糖水平的调节降糖激素升糖激素胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生长激素、甲状腺素、性激素、ＨＣＧ胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)3.89—6.11血糖水平异常糖代谢障碍→血糖水平紊乱一高血糖糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态二低血糖危重症患者高血糖的原因高龄糖的摄入糖尿病应激状态肥胖症应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结高血糖增加患者的感染机会感染率未感染感染率未感染高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者感染率未感染感染率未感染高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较高血糖增加患者的感染机会积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少并发症的发生.黄镇河卢君强黎丽萍陈立波血糖水平对ICU危重症患者近期预后的影响[J]实用医学杂志2008.24(4):28—29ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.超过90％的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？危重病人血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign强化血糖控制血糖控制--强化胰岛素治疗前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组强化胰岛素治疗组维持血糖80—110mg/dL(4.4—6.1mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12mmol/L)输注胰岛素维持在180—200mg/dL(10—11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的强化胰岛素治疗)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.血糖控制--强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素传统治疗ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上8%12%需血滤/透析肾衰5%8%血行感染4%8%危重病多发性神经病29%52%血糖控制--强化胰岛素治疗VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.入住后天数入院后天数住院生存率ICU生存率血糖控制--强化胰岛素治疗Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL（6.1mmol/L）以下能降低外科ICU患者死亡率。VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.强化胰岛素治疗-低血糖强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%(低血糖定义为2.2mmol/L)多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时(特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型)可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死亡。2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B)2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCancontrollingbloodsugarlevelsintheICUsaveyourlife?TueMar24,2009LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.控制血糖水平能拯救ICU患者的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol大样本，随机，对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者，38学院的三级保健医院，4个社区医院四个国家和两个大洲6104例随机分成2组，强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81—108mg/dL(4.5—6.0mmol/L)传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;应用胰岛素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止。themegalleryLOGONICESUGAR研究：结论经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg