周围血管损伤

周围血管损伤第一临床医学院卢建华定义：由直接外伤或骨折、脱位后引起周围血管断裂、痉挛、受压、挫伤等称周围血管损伤。周围血管：一般指四肢、躯干血管，主要与心、脑血管区别。一、概论周围血管损伤较为常见，较大的动脉损伤，可以造成肢体缺血坏死和功能障碍，严重者危及生命。第一、二次世界大战时期，对四肢血管损伤的处理多采用结扎为主的方法，截肢率高达49%。近30多年来，随着血管伤诊断方法的改进和处理技能的提高，截肢率降为0-13.5%，治疗以修复为主。休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管伤病死率也明显降低。血管组织学•动脉：管壁有三层结构。•内膜：光滑、薄而致密的半透明膜，分为内皮、内皮下层和内弹性膜三层。•中膜：最厚，由环形平滑肌和弹性纤维等结缔组织组成。•外膜：较中膜薄，以疏松结缔组织为主，内有神经、营养血管。•大A：主A、肺A、头臂干等—弹性型•中A：桡A、尺A、胫A等—肌性型，对调节血压重要•小A：直径0.3mm以下A血管组织学静脉同动脉，分三层，比同等动脉管壁薄（特别中层）、管腔大、管内压低。特点：有静脉瓣。二、血管损伤分类•开放性：火器、切割、刺伤等严重创伤。复合、复杂伤较多见。•闭合性：多骨折、脱位、捻挫等伤引起。较少见。二、血管损伤分类（一）血管断裂1、完全断裂（1）较大的血管断裂，多有大出血，常伴有休克。（2）断端可向两端回缩、血栓形成，出血减少或自行停止。动脉断裂是一种严重损伤，除引起大出血和休克外，还可导致肢体缺血，缺血程度取决于损伤的性质、范围、程度和部位。侧支循环建立可减轻肢体缺血程度，一般上肢侧支循环较下肢丰富，对动脉突然断裂后肢体缺血的耐受力较强。下肢侧支循环较差，动脉断裂后发生坏死的机会较上肢为多。2、部分断裂（1）血管破裂口可有纵形、横形或斜形。（2）血管壁的收缩使裂口向四周扩大，发生大出血不止。（3）少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。假性动脉瘤动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，形成搏动性血肿。4～6周后，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，可听到收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。动静脉瘘伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部分直接流入静脉，即形成动静脉瘘。患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏，动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出现心力衰竭。（二）血管痉挛1、血管呈细索条状，血流减少甚至完全阻塞。2、长时间痉挛可导致血栓形成，血管栓塞。3、大多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝。主要是动脉痉挛，由于血管受到损伤、骨折端压迫及寒冷刺激，动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。静脉痉挛一般无严重后果。血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象。长时间的血管痉挛常导致血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死，其后果与动脉完全断裂相同。（三）血管挫伤1、血管壁内膜和中膜断裂、分离，组织卷缩，血管壁组织内出血。2、受伤血管除痉挛，血栓形成外，还可发生假性动脉瘤。3、因无外出血现象，血管挫伤易被忽视。（四）血管受压1、血管受到骨折端、血肿压迫（包括夹板、止血带等）。2、受压血管壁损伤，管腔狭窄，血栓形成，血流受阻。3、常见于膝部和肘部，时间愈长，预后愈严重。三、血管损伤的诊断（一）受伤史与伤情1、熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系。2、了解创伤的性质、部位，对判断四肢血管损伤有很大帮助。3、凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性。（二）临床表现1、出血（1）主要血管断裂均有较大量出血。（2）开放性动脉伤出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。（3）闭合性主要血管损伤，局部显著肿胀，有时形成张力性或搏动性大血肿。2、休克出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克。四肢动脉损伤休克发生率为35%～38%。3、肢体远端血供障碍（1）肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱：见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者。（2）皮肤苍白：是远端肢体完全缺血或血供严重不足的表现。（3）皮肤温度下降：与健侧对比，皮肤较健侧低3℃以上有意义。（4）毛细胞血管充盈时间延长：肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细胞血管充盈时间显著延长或充盈不明显。（5）疼痛：是神经对缺血的早期反应。远端肢体缺血严重时应考虑缺血的可能。（6）感觉障碍：随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。感觉障碍多呈套式，与神经损伤引起的感觉障碍有区别。（7）运动障碍：肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全丧失。下肢拇长伸肌对缺血极为敏感。（8）远端无活跃性出血：如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环障碍，可在伤肢末端（手指或足趾）用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性出血和出血的颜色。无出血或仅有少量出血即中止者，均为血运丧失。4、搏动性血肿闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可形成搏动性血肿。多见于较粗而压力高的血管。后期提示假性动脉瘤。5、静脉回流障碍肢体肿胀进行性加重，多12-24h发生（静脉受压、破裂、栓塞等）。（三）辅助检查1、多普勒血流检测仪检查2、B型超声波检查3、动脉造影（1）对诊断、定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。（2）晚期假性动脉瘤或动静脉瘘动脉均应作动脉造影，有其明显的诊断优势。（3）可引起严重并发症，如动脉栓塞、出血、血肿、感染、肢体坏死和过敏反应，甚至死亡。（四）手术探查临床症状显示主要动脉损伤可能性较大而不能确诊的病例，其它检查方法又无法使用时，应立即作手术探查。四、血管损伤的处理（一）处理原则1、首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命。2、伤口清创术，完善处理损伤血管及合并伤，力争尽早恢复肢体血循环，以保全肢体，减少残疾。（二）急救止血1、加压包扎法：常用的四肢临时止血法，四肢血管伤大多可用此法止血。用较多无菌纱布或洁净布类覆盖伤口，外用绷带加压包扎。2、指压法：为止血的短暂应急措施，为现场急救最简捷的方法。用手指或手掌或拳头压迫出血动脉的近侧段，将血管压向深部骨骼。起到临时止血作用，以争取时间采用其他止血措施。3、止血带法：（1）适应证：股动脉、腘动脉和肱动脉等损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。（2）止血带的选择：充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带，携带不便，通常在手术室和急诊室使用。橡皮管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易伤神经，多急救现场使用。橡皮筋多用于指、趾等部位。止血带止血（3）上止血带的部位：上肢：上臂上1/3(上臂中下1/3为禁区）。下肢：大腿的上、中1/3交界处。（4）止血带的松紧度：压力上肢：成人一般300mmHg(40千帕）；下肢：成人一般500mmHg（66.7千帕）。（5）上止血带的时间：一般不超过1小时，根据需要下肢可延长1.5小时。若继续上止血带，中间必须隔10分钟。4、加垫屈肢止血法：前臂和小腿动脉出血不止时，可在肘窝和腘窝处加垫，再屈肘和屈膝，并外用绷带固定，以达到止血目的。实际上是加压包扎法的一种类型。5、填塞止血法：如在腹股沟和腋窝等部位出血，血管位置较深，宜用较多无菌纱布填塞伤口，再用常用绷带加压包扎。实际上亦是加压包扎法的一种类型。6、钳夹止血法：如可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转送。注意不可盲目钳夹，以免伤及邻近神经或成段血管，影响修复。7、血管结扎法：无修复血管条件而需长途后送者，可作初步清创，结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送。（三）休克和多发伤的处理（四）动脉伤处理的时机通常认为4-6小时为缺血安全期，在此期间，骨骼肌和周围神经永久性损伤的机会较小；缺血长达8-12小时，则血管再建的疗效锐减。故最好在6-8小时内修复血管，一般不超过12小时。（五）血管损伤的清创术1、应争取6～8小时内尽快地做好清创术。2、彻底去除创口内的污染、异物、失活及坏死组织。3、切除血管断端外膜和损伤的管壁，应在肉眼观察到损伤部位以外再切除3毫米。（六）血管结扎术1、指征：（1）肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体。（2）病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受复杂血管修复手术。（3）某些动脉结扎后无不良后果者（如颈外A、髂内A、尺或桡A、胫前或胫后A等）。2、方法：动脉双重结扎（常缝扎＋结扎；结扎在近侧，缝扎在远侧）或缝合。缝扎方法（七）血管痉挛的处理1、用温热湿纱布敷盖创面，保持室温在20-25度，局部适当用红外线灯照，及时清除骨折及弹片压迫等。2、血管钳或血管扩张器扩张。3、血管内液压扩张法：平头针头将生理盐水或肝素溶液插入血管断端缓缓内注入加压扩张，肝素溶液为肝素12500u溶于1000ml或500ml生理盐水中。机械扩张内液压扩张法（八）血管损伤修复术1、血管部分损伤修复术适合于锐器所致整齐切割伤不超过周径1/2，血管组织本身不需清创者。用5-0～9-0无损伤针线将裂口作间断或连续缝合。修复前用肝素溶液冲洗管腔，清除凝血块，并在术中不断冲洗，防止血栓形成，下同。2、血管对端吻合术–适用于断端缺损少，缝合后无张力的损伤。–用5-0～9-0无损伤针线缝合，多采用二定点法，间断缝合。3、血管端-侧吻合术–血管两断端的口径不同，可较细的断端剪成斜面，进行端-侧缝合。–血管在分叉处断裂，可利用分叉处的破口行端-侧缝合。–血管损伤后近端缺失，可利用远端与另一主干血管进行端-侧缝合。–血管移植时也可用端-侧缝合。4、自体静脉移植术–适用于断端缺损过大（2cm以上），又不能采用屈曲关节和改道交叉缝合解决的，缝合后张力大的血管损伤。–常选用健肢大隐静脉，如大隐静脉不能选取，可用头静脉。–静脉取好后，修复缺损动脉时，远近端必顺倒置，修复静脉不需倒置。5、自体动脉移植术只在偶然情况下施行，如取同一创口的动脉，如尺、桡动脉，或一侧创伤性截肢不宜再植，可利用其动脉修复血管伤。6、架桥式侧方血管移植术–适用于创伤严重，血管修复后无法覆盖，而不修复又将导致肢体坏死者；–伤口处理较晚，可能发生感染或已有轻度感染，如不修复主要血管，肢体将不能成活者；–无感染伤口，但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多，血管阻塞，肢体远侧循环不足而影响功能者。方法：在伤肢近端正常组织处另作一切口，显露主要动脉。取一段自体静脉，倒置后将其远端与主要动脉作吻合。绕过伤口作1切口或2-3个小切口，将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮下通道至伤口远端，与该处主要动脉吻合。旁路切口可一期缝合，创面二期处理。（九）血管伤的合并伤处理四肢血管伤常合并骨折和神经伤，应在修复血管的同时作相应处理，骨折多采用内固定，神经应争取一期修复。（十）深筋膜切开术―适合于血管修复前或修复后引起的筋膜间隙综合征，临床表现为急性动脉供血不足及静脉回流障碍症状。―一旦发生，尽快切开减压，避免造成缺血性肌挛缩甚至缺血性肢体坏疽。•手术要求：减压彻底，切开深筋膜层和所有间隙。•上臂、前臂：切口宜在屈面，前臂多从肱二头肌腱内侧至腕横纹。•大腿：可作两侧纵行切口。•小腿：可作前外侧皮肤切口（外踝至腓骨小头）和胫骨内缘后侧皮肤切口（内踝至胫骨上端内侧）。（十一）血管伤的术后处理1、对患者要进行严密观察必须注意全身情况的变化，防治急性肾功能衰竭，维持水电解质平衡，纠正血容量不足。2、固定石膏固定肢体关节于半屈曲位约4～5周，使缝合处没有张力，以后逐渐伸直关节。3、体位术后肢体放置在心脏平面，不可过高或过低。4、防治感染应用抗菌药物，