腹部外伤性多脏损伤病人的护理常规

腹部外伤性多脏损伤病人的护理常规学习目标识记：指出腹部损伤的致伤因素描述腹部损伤的分类理解：比较腹部实质性脏器和空腔脏器两类损伤临床表现的异同处概括并说明腹部损伤的早期诊断、急救和治疗原则解释腹腔穿刺和病情观察的结果学习目标运用：运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育主要内容概述常见的脏器损伤概述腹部损伤(abdominalinjury)在外科急症中常见腹部损伤常伴有内脏损伤•腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）•空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键•早期、正确的诊断•及时、有效的处理分类开放性损伤•穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）•非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）•贯通伤（有入口和出口者）•非贯通伤（有入口无出口者）闭合性损伤•体表无伤口•可同时伴有内脏损伤病因外力因素•开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等•闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等内在因素•肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）•上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂•肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。•空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂•胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低病因临床表现轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态•实质性脏器损伤：以内出血为主•空腔脏器损伤：以腹膜炎为主•两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在（一）实质性脏器损伤1.症状失血性表现腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾损伤【临床表现】【临床表现】2.体征移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及【临床表现】（二）空腔脏器损伤1.症状主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便【临床表现】2.体征典型腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口【辅助检查】1.实验室检查腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿【辅助检查】2.影像学检查B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等【辅助检查】3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90％以上禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液检查与上相同【辅助检查】4.诊断性腹腔镜探查主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险【处理原则】1.急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急【处理原则】2.非手术治疗•适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤【处理原则】•治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备【处理原则】3.手术治疗•适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间–经观察仍不能排除腹内脏器损伤–在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查»腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大»肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀【处理原则】在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查–全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升–腹部平片膈下见游离气体–红细胞计数进行性下降–血压由稳定转为不稳定甚至下降–经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化–腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物–胃肠道出血不易控制【处理原则】•手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体–胶管引流–双套管负压吸引【护理评估】（一）术前评估1.健康史一般情况、受伤史、既往史2.身体状况腹部情况、全身情况、辅助检查3.心理-社会状况（二）术后评估1.生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化2.手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况3.评估症状和体征的变化【常见护理诊断/问题】1.体液不足与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关2.急性疼痛与腹部损伤有关3.潜在并发症损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克【护理目标】1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳2.病人腹痛缓解3.病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理【护理措施】（一）急救护理应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：−心肺复苏，保持呼吸道通畅−合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气−止血，检查血型及交叉配血实验−迅速建立2条以上有效的静脉输液通路−密切观察病情变化−开放性腹部损伤者，妥善处理伤口【护理措施】（二）非手术治疗护理／术前护理1.休息与体位绝对卧床休息，病情稳定者取半卧位2.病情观察生命体征、腹部体征、动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化、每小时尿量变化，监测中心静脉压等3.禁食、禁灌肠4.胃肠减压5.维持体液平衡和预防感染【护理措施】6.镇静、止痛全身损伤情况未明时，禁用镇痛药。诊断明确者，遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药7.心理护理8.完善术前准备−必要时导尿−协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验−通知血库备血−给予术前用药【护理措施】（三）术后护理1.体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位2.观察病情变化严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化3.禁食、胃肠减压4.静脉输液与用药【护理措施】5.鼓励病人早期活动预防肠粘连6.腹腔引流护理正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅7.并发症的观察与护理−受损器官再出血−腹腔脓肿【护理措施】（三）健康教育1.社区宣传2.急救知识普及3.及时就诊4.出院指导【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：1.体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱水征象2.腹痛得以缓解或减轻3.未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症，或得到及时发现和处理常见的脏器损伤一、脾破裂脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%～40％，开放性损伤中约占10%有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根据病理解剖脾破裂可分为三种•中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)•被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)•真性破裂(破损累及被膜)【临床表现】中央型破裂和被膜下破裂•因被膜完整，临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收•少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿•有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力的作用下，可突然转变为真性破裂【临床表现】真性破裂临床上约占85％•破裂部位多见于脾上极及膈面•破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能•真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及时抢救而死亡【辅助检查】B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。脾破裂切除标本脾破裂CT检查【处理原则】1.非手术治疗•无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗•非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术：生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等脾切除术：在小儿，有脾切除后凶险性感染的危险二、肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20％，右肝破裂较左肝多见肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似肝损伤可分为•肝破裂•肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能•中央型肝破裂【临床表现】肝破裂的临床表现类似于脾破裂者，可有腹腔内出血的症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜下破裂也可能转为真性破裂而导致腹腔内出血肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿【辅助检查】B超、CT检查可明确肝破裂的程度，后者更有诊断意义。肝被膜下破裂【处理原则】1.非手术治疗•生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗【处理原则】2.手术治疗•下例情况要立即手术治疗：失血量超过全身血容量的40％非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗•手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等三、胰腺损伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%～2％损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能胰腺损伤者的病死率高达20％左右【临床表现】胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张部分病人伴有肩部放射痛若未及时发现并处理，漏出的胰液被局限在网膜囊内，日久可形成胰腺假性囊肿【辅助检查】腹腔液和血清淀粉酶升高对诊断有一定参考价值，并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现B超可发现胰腺周围积血、积液CT扫描能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤的诊断【处理原则】高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗•原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤•根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等四、胃、十二指肠和小肠损伤胃损伤很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时•上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤•胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见十二指肠损伤发生率较低，占腹外伤的3.7%～5％•多见于十二指肠第二、三部•一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比