子宫内膜癌

子宫内膜癌---------南通第一人民医院妇产科子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。高发年龄为58-61岁，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%，近年有上升趋势。发病机制雌激素依赖型在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。非雌激素依赖型发病与雌激素无明确关系，病理形态属少见型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。病因长期持续的雌激素刺激体质因素内膜癌三联征肥胖-高血压-糖尿病不孕不育绝经延迟遗传因素20%有家族史病理巨检①弥散型：子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，并凸向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层侵润。②局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易侵润肌层。病理镜检及病理类型①内膜样腺癌：占80%-90%内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔结构②腺癌伴鳞状上皮分化：腺角化癌鳞腺癌③浆液性腺癌：占1%-9%恶性度高易早期转移④透明细胞癌：占4%有靴钉样细胞恶性度高易早期转移转移途径直接蔓延淋巴转移主要转移途径.与癌灶部位有关血行转移晚期常见于肺、肝、骨手术-病理分期（FIGO.2000）Ⅰ期癌局限于宫体Ⅰa癌局限在子宫内膜Ⅰb侵犯肌层≤1/2Ⅰc侵犯肌层1/2Ⅱ期累及宫颈，但未超越子宫Ⅱa仅累及宫颈管腺体Ⅱb浸润宫颈间质手术-病理分期（FIGO.2000）Ⅲ期癌播散于子宫外的盆腔内，未累及膀胱、直肠Ⅲa累及浆膜和(或)附件，或腹腔细胞学检查阳性Ⅲb阴道转移Ⅲc盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期累及膀胱及直肠（粘膜明显受累），或盆腔外远处转移Ⅳa累及膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移临床表现症状极早期无明显症状阴道出血主要表现为绝经后出血经期延长经量增多月经紊乱阴道排液早期为浆液性或浆液血性排液晚期合并感染为脓血性排液，有恶臭疼痛晚期癌浸润癌堵塞宫颈管宫腔积脓全身症状晚期贫血，消瘦，恶病质临床表现体征早期妇检子宫正常大小，晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血，癌灶侵润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。诊断病史及临床表现高危因素长期应用雌激素、三苯氧胺有乳癌、子宫内膜癌家族史B超检查子宫增大，宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失，肌层内有不规则回声紊乱区等表现诊断分段诊刮是确诊的方法鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌明确子宫内膜癌是否累及宫颈管其他辅助诊断方法细胞学检查宫腔镜检查CA125CTMRI等鉴别诊断绝经过渡期功血老年性阴道炎子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓宫颈管癌、子宫肉瘤治疗手术治疗首选的治疗方法放疗孕激素治疗抗雌激素制剂治疗化疗手术治疗为首选的治疗方法Ⅰ期患者应行筋膜外子宫切除术及双附件切除术具有下列情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术①病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞癌；②子宫内膜样腺癌G3；③侵犯肌层深度1/2；④癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累。Ⅱ期应行广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术III期及IV期的晚期患者手术范围与卵巢癌相同，应进行肿瘤细胞减灭手术。放疗有效方法之一单纯放疗：有手术禁忌或无法手术切除的晚期患者。术前放疗：II、III期患者术前加用腔内或腔外照射，放疗结束后1-2周手术。术后放疗：内膜癌最主要的术后辅助治疗深肌层侵润、淋巴结转移、盆腔或阴道残留病灶孕激素治疗适应症：晚期或复发患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者机制：延缓ＤＮＡ、ＲＮＡ的复制药物：甲羟孕酮己酸孕酮副作用水钠潴留药物性肝炎抗雌激素制剂治疗适应症：同孕激素机制：抑制雌激素对内膜的增生作用提高激素水平大剂量可抑制癌细胞的有丝分裂药物：他莫西芬副作用：围绝经期综合征，骨髓抑制化疗适应症：晚期不能手术或治疗后复发者药物：顺铂、紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶等浆液性内膜癌患者术后应化疗随访随访时间：术后２年内，每３－６个月１次；术后３－５年，每６－１２个月１次；5年后，每1年1次。随访内容：盆腔检查，阴道细胞学检查，胸片，晚期可选ＣＴＭＲＩ等预防普及防癌知识，定期检查正确掌握使用雌激素的指征对绝经过渡期月经紊乱或不规则阴道出血患者应先诊刮以除外内膜癌绝经后出血要高度警惕内膜癌注意高危因素，高危患者重点子宫内膜癌的转移途径子宫内膜癌的临床及手术分期子宫内膜癌的临床表现子宫内膜癌的确诊方法子宫内膜癌的治疗原则患者，女，56岁，绝经3年，不规则阴道出血20天，妇检：宫颈光滑，子宫正常大小，双附件未及异常，B超提示宫腔占位。问题：进一步诊断的方法？如是内膜癌该如何治疗？患者，女，35岁，结婚7年不孕，近3个月不规则阴道出血，量时多时少，妇检：子宫饱满，宫颈光滑。B超提示内膜明显增厚。问题：进一步诊断的方法？治疗的方法？