妇科腹腔镜手术技巧

腹腔镜下基本手术技术腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。一、术前准备1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。术前2～3日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗一次，常用的冲洗药物有1：1000新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏擦洗阴道，每日一次。3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前ICT、心电图、胸片以及相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否承受腹腔镜手术。肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用。4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术及术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治疗合并症。5、术野准备：术前用75％酒精擦拭将脐部擦洗干净。6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。患者的双臂放置在身体两侧，最好不用臂架，以免限制术者和助手的活动。患者的臀部要适当地放在手术台末端，超出手术床3—5cm，利于举宫和进行阴式操作，不能超过手术床太多也不能远离手术台末端，臀部超过手术台太多将使患者腰背部肌肉紧张疲劳；臀部距离手术台缘过远，又会限制举宫和阴道手术等操作。由于术中有可能使用电刀等能源系统，体位摆放合适后要仔细检查患者全身任何部位未与手术床等与地位接触的金属物品接触，以免发生电损伤，特别是使用单极时。8、器械准备：腹腔镜器械的安装在开始手术之前，设备必须清洗、安装和调试，尤其是冲洗系统、能源系统和摄像系统。9、术者位置：妇科腹腔镜手术术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，即术者的对面，第二助手站立于患者的头部扶持摄像机。可放置两套监视器，分别在术者和第一助手对面放置一套，这样术者和助手均能自然看清图像而不容易产生疲劳。如仅有一套监视器，应将监视器放置患者的双腿间，以便术者和助手均能轻松看见图像。二、气腹建立1、气腹针(Verres针)：无论选择一次性使用或能够反复使用的气腹针，在进行穿刺之前，必须检查井确信穿刺头锋利，尾端弹簧装置性能良好，针头遇到阻力时能回缩。2、穿刺点在脐轮上缘或下缘做一弧形或纵形小切口，此处皮下脂肪薄，血管少，与腹膜紧贴，很容易进入腹腔，而不容易发生腹膜外气肿。切口约1.5cm大小，可用标准手术刀柄的柄背估计，能容入柄背即可。3、穿刺方法：进行穿刺时．术者的左手抓住下腹正中的腹壁并与头端呈450角向上提起，这样将使脐部及其下方腹膜保持一定张力并几乎与真骨盆轴线形成垂直平面，慢慢的用可控制力将气腹针以垂直于脐轮方向(与人体的垂直轴线呈450角刺入)，可拇指和食指扶执气腹针，腕关节置于患者腹壁，在手指用力下将气腹针慢慢置入，这样可避免气腹针过度进入腹腔损伤组织器官。在进针过程中有两次明显的突破感，一次为穿过腹直肌前鞘时，一次为穿透腹膜时。在第二次突破感后即表示气腹针已进入腹腔，这时不要移动气腹针，因为如果在刺入肠管或血管情况下，无目的的移动会使创口扩大。对于肥胖、腹壁过厚或下腹部有手术史的患者，我们自己体会是尽量与皮肤垂直进针，或者针尖稍朝上上腹部，这时腹壁最薄，皮下几乎没有脂肪组织，进针后不容易发生腹膜外气肿，但这样进针往往阻力较大，切忌用蛮力进针。4、检查气腹针是否进入腹腔：气腹针穿刺后，在注气之前，有一系列的简单方法可以检测穿刺针的位置是否进入腹腔。(1)注入实验：用20ml注射器先抽吸，如没有抽吸到任何东西，提示腹腔内负压；再注入20ml空气，如注入空气很容易，不会遇到任何阻力，提示气体易于进入腹腔；最后再回抽仍没有任何东西，提示气腹针已进入腹腔，注入的气体扩散至腹腔内。(2)摇摆针尾：弧形左右摇动针尾，体会针尖是否以穿刺点的肌腱为支点向反方向弧形摇动。如果穿刺针在肌腱上以较大的幅度摆动，提示针尖在腹直肌腱鞘上。此时应重新穿刺并进针更深一些。但也有人认为穿刺针一旦进入，就不能移动，因为如果在刺入肠管或血管情况下，无目的的移动会使创口扩大。(3)悬滴试验：也称为硬膜外腔试验。气腹针进入后在其针尾滴一滴液体，如果气腹针已在腹腔内，由于腹腔内负压的作用，针尾的液体顺畅流入，并且在提起腹壁的瞬间，腹腔内压增大加速了液体的流入。如果针尾的液滴保持悬浮，则说明针尖未进入腹腔内。(4)气流试验：穿刺针与气腹机连接后，最初的腹腔充气速度不超过1L／min，如腹腔内压力快速升高，提示气腹针未进入腹腔。5、气体灌注：将气腹机最大压力设定在15mmHg以内，应在保证手术视野充分暴露的前提下使用最低压力，以减轻气腹对心肺功能的影响。一般妇科手术压力设定于12～15mmHg。流速先设定于低速状态，充气一段时间后调节至高速状态。三、穿刺技术(一)穿刺点的选择需要进腹腔的手术第一个穿刺点多选择在脐部用于放置镜子，而辅助穿刺点的位置根据患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择如下：左侧腹直肌外较脐水平线高约2cm位置选择第2个穿刺点，置入10mm穿刺器，用于术者右手操作，在左下腹麦氏点相应点选择第3个穿刺口，置入5mm穿刺器，于右侧下腹部麦氏点置入第4个5mm套管针用于助手操作。图1-2-1一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择1..镜子穿刺点；2.术者右手操作穿刺点；3.术者左手操作穿刺点；4.助手穿刺点行腹腔镜下卵巢癌全面分期手术时，除上述穿刺口外，在切除大网膜等上腹部手术时，需要增加1～２个穿刺口。穿刺口选择在剑突和脐部中线水平左锁骨中线处，取0.5cm切口用置入５ｃｍ穿刺器用于术者操作，必要时可在剑突和脐部中线水平右锁骨中线处置入５ｃｍ穿刺器用于助手操作。图1-2-2腹腔镜下卵巢癌全面分期手术的穿刺口选择对于无需进腹的手术，如外阴癌切除腹股沟淋巴结，第一个穿刺点仍选择在脐部，用于置入镜子。第二个选择在脐耻连线中点处，取1０ｍm大小切口置入１０ｃｍ穿刺器，第三个和第四个穿刺点分别选择于右下腹麦氏点和左下腹麦氏点对应部位，取5ｍm大小切口，置入５ｍｍ穿刺器。图1-2-3外阴癌手术的穿刺口选择(二)第一个套管针穿刺置入：套管针的置入是腹腔镜操作中最危险的动作，目前所报道的在腹腔镜手术中导致患者死亡的也主要是穿刺器置入时损伤大血管而导致的大出血，特别是第一个穿刺针的置入，由于其是盲穿，发生并发症的可能性更大，特别是容易导致腹主动脉损伤，一旦发生将导致大出血，病人往往来不及抢救而很快死亡。因此在置入穿刺器时一定要谨慎小心，要时刻记住有损伤大血管的可能。套管针有可重复使用和一次性使用两种。目前国内使用的多为可重复使用，随着使用次数的增加和反复的清洗消毒，套管针的尖端容易变钝，在穿刺时术者必须增加穿刺压力才能将其置人腹腔，而过大的压力容易使术者失去控制能力。因此，使用钝头套管针较锋利套管针发生并发症的可能性更大。如套管尖端变钝最好磨尖后再使用。套管针的尖端呈棱锥形或圆锥形，棱锥形套管针通过切割进人腹腔，而圆锥形套管针则是钝性扩张进人腹腔，因此使用棱锥形套管制穿刺时只需要较小的用力即可进入腹腔。在进行套管针穿刺以前，手术者必须确信：1、套管针尖端锋利；2、皮肤的切口必须足够大，以便在套管针进入时减少不必要的用力，从而减少脏器和血管的损伤。第一个套管的穿刺有以下几种方法：1、气腹穿刺法：气腹建立后，用布巾钳或手提拉脐周皮肤(由于妇科医生女性多，手握力有限，我们建议使用布巾钳提拉，在操作时要求术者和助手分别提拉同侧的布巾钳，将腹壁提起以增加腹腔空间)，术者右手持穿刺针，边旋转边向下用力，由腹壁最薄的脐轮部缓慢进入腹腔，切忌用蛮力压入。如果使用一次性穿刺针可不用旋转，直接插入即可。确定套管针穿刺进入腹腔的依据是：①阻力明显消失：套管针在进人腹腔时首先遇到来自腹直肌腱鞘的阻力，然后是突破腹膜时的阻力，套管针进入腹膜腔后上述阻力消失。②气体冒出：当套管针进入腹腔后，腹腔内的气体通过套管针上的注气孔涌出，证明套管针已进入腹腔。2、开放切口穿刺法：早在1974年HanithIasson首先采用开放性腹腔镜技术，以减少套管针穿刺插入过程中对大血管的损伤。这种技术是垂直脐轮边缘做一个2～3cm的切口，用微型拉勾暴露及锐性切开腹直肌前筋膜，然后用张力缝合线分别在两边缝合，提拉缝线即提起了腹壁，直视下打开腹膜，将套管针置入腹腔，以筋膜两边的张力线绕套管针打结，使腹腔内的空气不致外漏。开放式穿刺法可在事先建立气腹的情况下进行，也可在穿刺后再开始建气腹。待手术结束时将筋膜两边的缝合线相对打结，即可关闭腹腔。开放性腹腔镜技术一般用于既往有手术史或腹腔炎症史，可疑腹壁粘连严重或腹壁较厚的患者。如果术者上臂力量较差，不能提起腹壁来置入套管针时，最好也采用这种技术。3、直接穿刺法：这种技术是在没有气腹形成的前提下，将套管针直接穿刺进入腹腔。其方法也是先在脐轮作一小切口，然后提起腹壁将套管针直接穿刺置人腹腔。在操作过程中，必须注意使皮肤切口与穿刺套管针的外径相适应，并且保证套管针的尖端足够锋利，套管针进入后，首先用腹腔镜放在套管针套管的人口处检查其前端是否进入腹腔内，这种方法可以节省气腹针穿刺验证和充气的时间。但直接穿刺法血管和脏器损伤的机会增加，要求术者有很丰富的穿刺技术。4、特殊情况下的穿刺方法过度肥胖患者：过度肥胖患者的腹壁肥厚，脐轮深陷在皮肤表面下方2cm，甚至更多，当患者水平截石位时，脐孔恰在主动脉分叉下方。全麻后，用布巾钳提起脐轮部皮肤可使其改变位置，在提起的脐轮下做切口，布巾钳垂直向上提起脐轮，气腹针垂直由脐轮部穿刺进入腹腔，然后进行充气，至少使腹腔内压达到15mmHg，确定腹膜腔是否具有张力，因为对于肥胖的患者需要较高的腹腔压力才能使肥厚的腹壁膨胀，此时，两把布巾钳抓提脐轮两侧的皮肤和筋膜，将套管针慢慢旋转插入过度消瘦者：过度消瘦患者的气腹针或套管针穿刺容易发生并发症，而且往往是非常严重的并发症——大血管损伤。由于极度消瘦患者的腹壁很薄，只需要很小的力量即可将气腹针或套管针穿刺置入腹腔，如果穿刺时插入太深，很容易损伤腹膜后的大血管。对过度消瘦患者，因注意以下几点：1、只做一个表浅的皮肤切口，因为皮下组织很薄，瘦小的经产妇尤为明显。切口太深不仅会伤及腹壁下的内脏，而且在注气过程中易出现切口漏气，影响手术操作；也容易出现广泛性皮下气肿，导致患者二氧化碳吸收过多而影响微循环。2、气腹针或套管针穿刺时，必须与垂直轴线呈450角，缓慢进入，切忌使用蛮力压入。(二)辅助套管针穿刺：辅助套管的穿刺必须在腹腔镜直视下穿刺进入，以避免腹腔内脏器的损伤。穿刺时由于腹腔镜已经进入腹腔，进行盆腹腔的观察时，一般可以清楚看到腹壁下血管，穿刺时可以完全避开血管。辅助套管针的穿刺方向应与皮肤垂直，以通过腹壁的最短距离进入，切忌在皮下潜行。皮下潜行过长容易发生以下问题：1、皮下血管损伤，而一旦发生皮下血管损伤由于切口长不容易止血；2、皮下伤口长，套管的活动受限，不利于手术操作；3、缝合伤口困难，容易遗留死腔，造成术后伤口感染、切口疝。当看见垂直腹壁的套管针的尖刺透腹壁时，