临床用血管理制度

为进一步加强血液制品管理，规范血液制品临床应用，保障医疗质量，保障患者用血安全，依据《中华人民共和国献血法》、《药品管理法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《临床输血技术规范》等文件要求，特制定本制度。血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应，临床应用血液制品应遵循以下基本原则。一、血液制品使用原则（一）严格掌握适应证血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其他手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。（二）血液制品的选择根据患者需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源的合法性。（三）避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。二、血液制品管理制度（一）全血及血液成分的临床应用管理要求医院全血及血液成分的临床应用管理由输血管理委员会负责，具体的监督管理工作如下。1、来源管理临床治疗所使用的全血及血液成分由指定的血站供给。临床因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法》相关规定。2、程序管理深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：血液制品使用及分级管理制度修订日期：页码：第1页，共2页包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择、填写申请、血样采集、输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。具体参考医院临床用血相关管理文件。3、人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其他血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。4、临床用血分级管理根据《医疗机构临床用血管理办法》规定：（1）同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。（4）以上第（2）（3）条规定不适用于急救用血。急救用血可在用血后补办手续。（二）血浆源医药产品的管理要求1、来源管理根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待检区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需要验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。2、分级应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师及以上或科主任同意。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：血液制品使用及分级管理制度修订日期：页码：第2页，共2页一、凡在我院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签署输血治疗同意书。二、在输血治疗前，医师应当向患者或其近亲属、监护人说明输血治疗的目的、方式及风险，并共同完成输血治疗同意书的签署。三、输血治疗同意书的内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名、医师签署意见并签名，填写日期。四、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书签署的责任和义务。五、对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士若知情有权拒绝发血和输血。六、危重抢救患者应报上级主管医师同意，备案并记入病程后随后补签。七、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《输血治疗知情同意书》入病历保存。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床用血知情同意制度修订日期：页码：第1页，共1页一、临床用血评价制度1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应征的掌握。2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录及输血记录。3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。二、评价方法1.评价内容：（1）《输血申请单》填写是否规范（2）病历首页的填写（3）输血前检测是否完善（4）输血治疗同意书填写情况（5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征（6）大量用血是否有审批（7）病程记录是否完整（8）输血后疗效评价情况（9）临时医嘱与输血的一致性（10）输血不良反应的回报。2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。（1）每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。（2）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式两份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，另一份送医务科，以供进行临床科室用血情况考核。（3）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关输血病例的深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床合理用血评价与公示制度修订日期：页码：第1页，共2页问题，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。3、医务科评价：根据报送材料和每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理，针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的再学习培训。评价结果公示与管理以上评价结果将在全院公示，并按医院奖惩措施进行处理，措施如下：1.对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2.连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3.连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床合理用血评价与公示制度修订日期：页码：第2页，共2页一、临床经治医师须严格按照《医疗机构临床用血管理办法》掌握输血适应症，按照合理、科学的原则制订患者输血治疗方案，不得浪费和滥用血液。按规定时限和要求将输血申请单送交输血科。二、输血申请单要求由主治医师填写，由上级医师审核。输血申请单要求填写项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。配血标本标签内容填写患者科室、住院号、床号、姓名、性别、年龄，对不符合填写规定的，输血科工作人员可以拒收输血申请单及标本，并要求临床科室重新填写完整、正确后方可接收其申请单及标本。电话、口头备血无效。如患者未进行血型检查时，经治医师应先申请进行血型检查。三、决定输血治疗前医师应向患者或其其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得患者或近亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。四、对于Rh阴性和其他稀有血型患者，临床用血科室应及时通知输血科，确认备血量，输血科应立即与省血液中心联系并及时将反馈信息通知临床。五、申请用血时用紫帽管抽取受血者血液3mL作为配血标本，连同输血申请单送输血科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800mL以上，标本须酌量增加。临床用血申请时间超过72小时，仍需继续用血时，须重新抽取配血标本。六、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时，应由主治医师提出申请，科室主任审核签发后，报医务科批准，并登记备案，方可备血。七、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前送到输血科，以便于输血科及时确定血液库存，完成输血相容性检测，满足临床用血需要。八、输血科人员接到临床用血申请单和配血标本以后，要认真检查申请单内容是否完整、准确，审批、签字是否符合要求，标本质量是否符合要求，对不符合要求的申请单或标本可以拒收，并通知临床科室进行纠正。九、输血科配血实行双人双签制度，夜间急诊及担任值班时除外。十、临床领取用血时，应由本院职工领取，输血科不接受实习生、患者家属取血。务必认真查对，一经出库不能退还。十一、以上未尽事宜，以《临床输血技术规范》为准。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床用血申请审批制度修订日期：页码：第1页，共1页一、目的降低输血总量，提高成分输血比例，促进科学合理用血。二、符合用血的条件1、急性大量出血患者和手术中用血患者。2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的患者。3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失患者。4、严重烧伤患者。三、全血及成份血的适应症1、全血只适用于失血量已超过1000ml～1200ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。3、浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的患者。②血小板数量正常但血小板功能下降者。7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。8冷沉淀：主要用于血友病甲，血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。四、临床用血前评估1、应当认真执行《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。2、医师应将输血前评估内容详细记录在病程记录中。3、患方签署临床输血治疗同意书时的态度也是用血前评估的重要组成部分。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床用血评估及用血效果评价制度修订日期：页码：第1页，共2页五、用血后效果评价1、病历中应记录本次输血过程的主要细节。2、血液输注完毕后医师应参照用血前的评估项目进行输血后效果评价，并将评估内容详细记录在病程记录中。3、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后8小时之内须由临床医师给患者开具复查血常规医嘱并切实落实到位。4、各科室医疗质量控制小组要对本科室输血病历进行抽查、评价，并根据本科室输血质量的实际情况，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。深泽县医院临床用血管理制度编号：颁布日期：临床用血评估及用血效果评价制度修订日期：页码：第2页，共2页一、输血治疗前，经治医生向患者