危重病人观察与护理

危重病人观察与护理肿瘤内科章芳常见危重症分类Ø脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。Ø各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。Ø呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg,PaCO2正常或降低)II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHgØ心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭Ø肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。Ø肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。内科心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全肺功能不全肝肾功能不全伴凝血障碍脑卒中严重高血压、糖尿病外科严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。危重病人的识别通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症1、体温(T)正常值为36~37°C;体温超过37°C称为发热，多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏(P)正常60~100次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。危重病人的识别3、呼吸(R)正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。①频率异常呼吸过快:24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。②深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。③节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生危重病人的识别④声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。⑤呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。危重病人的识别4、血压(BP)正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉--SBP80mmHg;股动脉-sSBP70mmHg;颈动脉--SBP60mmHg危重病人的识别5、神志(C)正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。危重病人的识别6、瞳孔(A)正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。7、尿量(U)少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿:24小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等8、皮肤黏膜(S)紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。加强夜间病情观察睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化夜间病情观察技巧应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。夜间病情观察技巧频率、节律、深度、声音：外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等危重病人的处理技巧端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血舒适卧位一有效吸氧一建立静脉通路开放气道一有效吸氧一建立静脉通路立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物最基本的五项急救首要措施I.体位：仰卧、侧卧或端坐位II.开放气道：保持呼吸道畅通III.有效吸氧：鼻导管或面罩IV.建立静脉通路：应通畅可靠V.纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)抢救人分工呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。危重患者护理管理①妥善固定②通畅、在位③能判断颜色、性质和量①通畅、在位，固定完好。②掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C;温度--鼻饲液温度为38--40°C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;程度---200ml。③口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖④预防并发症防腹泻防便秘危重患者护理管理①通畅、在位，固定完好。②每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。③放置高度低于膀胱，防止尿液反流④防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。①躁动患者有约束带②床头有相关警示牌③有腕带危重患者护理管理①四面床档完好②操作后及时拉上床档①护理记录准确描述患者病情②病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征(血糖、血压、心率等异常)危重患者护理管理①病危患者有护理计划②护理计划完整、详细、客观、体现个性化③按护理计划实施护理病①护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)②卧位与病情及医嘱相符③清醒患者是否舒适Thankyou