残疾人辅助器具评估适配处方.

18残疾人辅助器具评估适配处方姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号残疾程度：□一级□二级□三级□四级居住地址联系电话致残原因：残疾障碍评定：视力障碍：听力言语障碍：智力障碍：1.认知评定□注意力障碍□记忆障碍□思维障碍2.感知评定□躯体构图障碍□空间关系综合症□失认症□失用症肢体障碍：1.关节挛缩（部位）：2.关节疼痛（部位）：3.关节功能障碍（部位、活动范围）：4.肌力（部位、分级）：5.肌张力（部位、分类）：6.反射检查：浅反射（名称、程度）：深反射（名称、程度）：附表2-119病理反射（名称）：7.协调功能障碍：8.异常步态：心理障碍：日常生活能力：辅助器具适配建议：1.视力类辅具：2.听力言语类辅具：3.智力类辅具：4.肢体类居家生活辅具：5.肢体类行动辅具：6.肢体类护理床：7.康复类辅具：8.家庭或工作环境无障碍：辅助器具改进建议：评估医生（签字）：年月日附表2-2