放射诊疗许可证注销申请表

放射诊疗许可证注销申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期医疗机构名称负责人地址联系人原许可证编号电话发证日期放射工作人员数注销理由原射线装置处置情况装置名称型号生产厂家设备编号主要参数处置方式处置机构名称医疗机构意见：（盖章）法定代表人（负责人）：年月日受理意见签字：年月日审核意见签签字：年月日核准意见签字：年月日注销登记事项