外科学绪论与无菌术及手术基本技术

外科学攀枝花学院医学系余峰彬外科疾病都需要手术治疗吗绪论外科学(surgery):是研究外科疾病的发生发展规律、诊断、预防和治疗的一门重要临床医学学科。6/85外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。★损伤:肝脾破裂、骨折、烧伤★外科感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎★肿瘤:肝癌、结直肠癌、骨肉瘤★畸形:先天性如先心病，后天性如烧伤瘢痕★其他性质:器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，内分泌功能失调如甲状腺功能亢进7/85外科医师分工外科学广度和深度发展，一个外科医师不可能掌握全部的知识和技能，分工将会更细。外科妇产科、五官科、皮肤科外科麻醉科、烧伤科、普通外科、胸外科、泌尿外科、骨科普通外科腹部外科、颈部外科、乳腺、血管腹部外科肝胆外科、胰十二指肠、胃肠、肛肠年龄小儿外科、老年外科手术方式整形外科、显微外科、移植外科、创伤外科、肿瘤外科、微创外科8/85古代外科学古代外科仅仅限于体表疾病和外伤。公元14世纪有“疥、疮”的记载。公元前1066~249年华陀擅长外科技术，使用麻沸汤为病人剔除死骨、剖腹。中医:骨折、脱臼和复位—传统正骨疗法。9/85近代外科学近代外科学的兴起和发展始于17世纪文艺复兴时代。近代外科学发展的五个里程碑20世纪我国外科的成就新世纪外科发展的方向与道路手术的地位和重新评价外科伴随医学的整体发展而发展外科医师的基本功10/85近代外科学发展的五个里程碑1.止血1872年，英国Wells发明止血钳。1873年德国Ismarch使用止血带截肢。瑞士Kocher(1841～1917)设计血管钳，成功而安全地施行甲状腺手术4000余例，为此获诺贝尔奖。美国Halsted(1852～1922)创蚊式血管钳及细丝线结扎技术。11/852.止痛1799年，Davy发现氧化亚氮可起麻醉作用。1846年美国牙医Morton开创乙醚吸入麻醉。1847年苏格兰Simpson采用氯仿吸入麻醉。1884年Koller首先用Cocaine行局部麻醉。1892年德国医师首先采用普鲁卡因做局麻。1896年Bier采用腰椎麻醉成功。12/853.消毒19世纪前认为化脓是伤口正常的愈合过程，称感染为医院病(Hospitalism)。外科医师面临最大的问题是伤口化脓，死亡率高。1846年匈牙利医师检查产妇用漂白粉洗手，产妇死亡率从10%下降到1%。1863年Pasteur发现微生物。13/85消毒1867年美国医师Lister用石碳酸冲洗器械，奠定了抗菌术的基础。1877年德国Bergmann发明高压蒸汽灭菌器。1889年Furbringer创用刷手消毒。1890年Halsted倡用戴橡皮手套做手术。1929年英国Flemming发现青霉素。1935年德国Domagk发现磺胺。14/854.输血美国Landsteiner1901年发现血型。1907年由JamJansky首次完成人类异体输血。1915年Morriott及德国Lewisolhn发明枸橼酸间接输血。15/855.器官移植法国Carrel首创血管吻合技术，并完成心脏移植动物试验，1912年获诺贝尔奖。从此外科由切除(Resection)，修复(Repair)走向置换(Replacement)时代。Murray于1990年因肾移植获诺贝尔奖。各器官移植成功的年份:肾1936，肝1963，心脏1964，肺1967，胰1967。16/8520世纪我国外科的成就先进诊断治疗技术的广泛应用；各种复杂疑难手术的成功开展；术前准备和术后处理的加强和完善；新一代医疗设备、医用材料的问世和更新；有效抗菌，支持，调理等药物的开发和使用；基础医学理论与临床实践的深入结合。17/85新世纪外科发展的方向与道路前提—外科学是一门应用科学，既要注意理论依据，又要想到可行性，安全和效果。目的—提高治愈率，改善患者的生存质量。途径—密切结合临床，把治疗痛苦和风险降低到最小。中心—让患者受益。矛盾—在探索和前进过程中必然会遇到很多矛盾:疗效与质量，安全与风险，手术与非手术，大手术和小手术，外科医生与先进设备、器械，等等。18/85手术的地位和重新评价至20世纪末手术基本上已无禁区。外科手术技术不可能被取代，但也必然会发生质的变化。医生和患者对待手术观念的变化:手术的发展史是由小到大，由简单到复杂，外科医生的拜物倾向是为无法进行手术而遗憾，为能施行手术而深受鼓舞，一旦做手术就要做的彻底，漂亮。患者的看法多数和医生相反，能做小手术就不做大手术，能不采用手术治疗就不采用，这种分歧可以取得一致，但又会不断产生新的矛盾，基本原则是实事求是，根据需要和可能，特别是患者所能得到的最佳疗效来考虑。19/85手术的地位和重新评价新世纪，手术技术更加先进，更多地使用自动化和半自动化操作，更多地使用对人体无害的新型天然材料或人工合成的材料进行止血、再造、修复和作为组织代替物，动用智能机器人参与手术。20/85手术的地位和重新评价手术适应证将有许多变化，一些内科病变为外科病，一些外科病变为内科病。一些传统手术将被淘汰，手术将向几个方向发展，扩大，如联合器官移植；缩小，如微创外科；消亡，如介入技术，高能物理化学等非手术治疗取代部分手术。一些新的专科将陆续建立，如胎儿外科，信息外科，人工智能外科。21/85外科伴随医学的整体发展而发展普查:各种简易，经济，无创，高灵敏度的检测方法和手段被开发和应用。诊断:各种高分辨影像显示技术，直视技术，基因检测技术，基因外的分子生物学检测技术，使外科疾病的诊断和病情估计更加准确。救治:健全的社区医疗服务，广泛分布的医疗保健网点，高效急救转运系统的建立。综合围手术措施:病情评估，术前准备，安全麻醉，术后加强监护，有效抗菌药物，符合代谢需求的营养支持，针对性的调理药物，使手术安全得到保证，质量必然提高，疗效肯定更好。22/85外科医师基本功裘法祖.三多三会:多听、多看、多做会做、会讲、会写23/85外科医师基本功询问病史有学问体检要细致手术中要仔细探查以免漏诊解剖病理知识要经常复习…24/85怎样学习外科学充分认识医生的基础职责:解决医疗、预防工作的实际问题，为人民的健康服务。外科医生由“3个三分之一”组成:术前的诊断和术前准备手术操作术后的处理25/85理论和实践相结合书本知识要扎实积极参加临床实践感性知识和理性认识紧密结合发现问题→分析问题→解决问题26/85重视三基基本知识—基础医学知识和其他学科的知识。基本技能—医疗文书的书写、无菌观念、消毒方法、外科切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药等操作。基本理论—运用前期所学的知识帮助在临床实践中加深理解，加深认识，决不能只“知其然，不知所以然”。27/85学好外科→好医师→名医要想学好外科:必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践。要想成为一名好医师:必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能。要想成为一位名医:除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德。28/85世界卫生组织医学日内瓦宣言在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康是我首先考虑的。将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。无菌术和手术基本技术30/85第一节无菌术aspsis在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。外科无菌术:运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则及管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施。灭菌指杀灭附着在物品上的一切微生物，包括芽胞。消毒指消灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械物品上的致病微生物，一般不能杀灭芽胞。灭菌法一般是指用物理方法，消毒法又称抗菌法，常应用化学方法来消灭微生物。31/85无菌术的发展简史时间研究者贡献19世纪中叶外科医生化脓、丹毒、脓血症、败血症与手术环境有关，称之为“医院病”1947Simpon(苏格)强调在厨房桌上动手术发生感染的机会就减少1809-1894Holmes(美)提出产褥热是经医生的手带给产妇的1846Semneolweis(匈)证明产褥热是一种感染，最先在产科提倡用抗菌法，接生前用石灰水洗手1822-1895Pasteur(法)提出疾病的细菌学理论时间研究者贡献1864Wells(英)发表“外科手术后死亡过多的某些原因”；介绍Psteur的研究，提出细菌与致命性疾病有联系。1867Lister(英)抗菌外科的创始人，首先将石炭酸试用于伤口，提出抗菌法的论文及基本原则。应用抗菌法，使截肢手术的病死率由45%降至15%1878Koch(德）发现伤口感染的病原菌1878Bergmann(德)创用蒸气灭菌法1890Halsted(美)创用灭菌橡皮手套，达到了无菌术的要求33/85一.手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法1.高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。用蒸气压力104.0～137.3kPa(15～20lbf/in2)时，温度可达121～126℃，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌。物品灭菌后，一般可保留2周。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。34/85下排气式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。35/8536/85预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由真空供气室将蒸气直接输入。37/85高压蒸气灭菌注意事项需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm(60cm×35cm×25cm)；放入灭菌器内的包裹，不要排得太密；包内和包外各贴一条灭菌指示带；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；要有专人负责。38/8542/852.煮沸灭菌法设备:用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100℃后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但芽胞至少需要煮沸1小时才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，使成2％硷性溶液，沸点可提高到时候105℃，灭菌时间缩短至10分钟，并可防止金属物品生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127.5kPa，锅内最高温度能达124℃左右，10分钟即可灭菌。43/85煮沸灭菌法注意事项物品必须完全浸没在水中；橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可，以免煮沸过久影响质量；玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。44/853.火烧法容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，用于金属器械。45/854.消毒法药液浸泡消毒法锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂：1:1000新洁尔灭溶液:浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成防锈新洁尔灭溶液，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。70％酒精:浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并核对浓度1次。46/85常用的化学消毒剂10％甲醛溶液:浸泡时间为30分钟，适用于输尿