糖尿病人胰岛素注射相关问题

糖尿病人胰岛素注射相关问题主要内容•胰岛素简介•胰岛素注射技术•注射胰岛素的副作用•注射胰岛素的注意事项胰岛素的发展史•1921年5月，Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用,从而发先现了胰岛素；•1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的女孩(LeonardThompson)接受牛胰腺提取液的治疗；患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常，尿酮体消失，精神、体力大大好转；•1982年，第一支人工基因合成人胰岛素——优泌林诞生；•1996年美国FDA正式批准世界上第一支超短效人胰岛素类似物（Lispro）上市。糖尿病教育Banting在二十世纪二十年代发明了一种通过结扎胰腺数周后让非胰岛组织萎缩退化的方法提取胰岛素，这种提取物的却在去胰腺狗中达到了降血糖的效果。这是世界上第一次从胰腺分离降血糖物质－胰岛素。BantingandBest和一条切除胰腺的狗。胰岛素的发现14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失於1935年死亡，生存到27岁，多活了13年历史上第一位接受胰岛素注射的患者LeonardThompsonTedRyder--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后1922年最早一批在多伦多接受胰島素治疗的糖尿病患者至少有兩位比四個胰島素發明者更晚逝世，其中一位TedRyder于1993年去世，享年76歲。胰岛素的历史功绩•胰岛素的应用挽救了无数糖尿病患者的生命。•糖尿病治疗史上的重要里程碑，其功绩不亚于青霉素的发现。•胰岛素发明前，对1型糖尿病束手无策，病人听天由命•迄今为止，任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用•有糖尿病学家提出，胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志。192型糖尿病胰岛素治疗•标志着一个国家的治疗水平•应用胰岛素冶疗的病人：中国占4%欧洲占17%美国占40%糖尿病友之家胰岛素鸣冤•成瘾？•撤不掉？•使糖尿病变成依赖型？影响患者接受胰岛素治疗的因素•成瘾？怕依赖胰岛素！—认识误区•病情重，已到了后期？—认识误区•惧怕疼痛！•储存和携带不方便，怕麻烦！•担心低血糖！•不了解胰岛素！•成瘾？怕依赖胰岛素！—认识误区•病情重，已到了后期？—认识误区•惧怕疼痛！•储存和携带不方便，怕麻烦！•担心低血糖！•不了解胰岛素！为什么胰岛素不能口服给药？肠道内的酶和PH值可使胰岛素变性或分解。胰岛素的作用原理•胰岛素由胰岛细胞产生，可以帮助葡萄糖进入对胰岛素敏感的组织(如肌肉和脂肪组织),使葡萄糖为机体提供能量.•未患糖尿病的正常人胰岛素的释放是有一定规律的,在空腹状态下胰岛细胞以恒定的速率分泌基础胰岛素以满足机体的需要.•进餐后,为了配合进餐的过程,胰岛细胞大量地释放胰岛素,以确保血糖维持在正常的水平.胰岛素的结构胰岛素胰岛ß细胞分泌体内唯一降血糖的肽类激素51个氨基酸的双链多肽激素A链：21氨基酸；B链：30氨基酸（不同物种的胰岛素氨基酸序列组成不同）分子量5734道尔顿酸性，等电点为5.3胰岛素半衰期内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟胰岛素分泌与血糖关系•血糖一般描述为空腹和餐后血糖。•胰岛素分泌相应地分为：未进餐时的基础胰岛素(分泌1u/h)和进餐刺激的餐后胰岛素。•正常人进餐后胰岛素分泌的特点：是有一个快速的第一相时胰岛素分泌，继而有一个合理的第二时相分泌，来维持正常的餐后血糖水平。•2型糖尿病第一相时胰岛素分泌减弱或缺失,第二时相分泌高峰延迟。低血糖状态（＜1.67mmol/L）：分泌基本停止正常胰島素生理分泌Timeofday060009001200150018002100240003000600Plasmainsulin(pmol/l)Normalfreeinsulinlevels(Mean)3001500450Meals胰岛素的基本知识正常胰腺的胰岛素分泌曲线PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.PlasmaInsulin(U/mL)7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner胰岛素的分泌时相•第一时相：快速分泌相–细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱•第二时相：延迟分泌相–快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右0204060801000306090Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)NormalsubjectsType2diabetesPolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702型糖尿病的病理生理学119那些病人需要胰岛素治疗？初诊病人空腹血糖11.1mmol/L，或餐后2h血糖16.7mmol/L，或HbA1C9%；口服降糖药物治疗空腹血糖8.9mmol/L，或HbA1C7.5%；消瘦病人，近期体重明显下降，或体力明显减退；合并急慢性并发症，或合并其他疾病；不能应用口服降糖药物。糖尿病友之家哪些糖尿病患者应该接受胰岛素治疗？1.1型糖尿病2.2型糖尿病急性并发症：DKA、高渗昏迷等3.围手术期4.妊娠、围产期和孕前准备5.糖尿病合并急性感染6.糖尿病合并肝、肾功能不全7.各种继发性糖尿病（胰腺切除、皮质醇增多症、慢性钙化性胰腺炎等）8.明显消瘦的2型糖尿病患者9.口服降糖药物失效10.新诊断的糖尿病人空腹血糖大于11mmol/L胰岛素的种类糖尿病教育动物胰岛素与人胰岛素的不同点动物胰岛素的缺点•纯度较差，易引起过敏反应•与人体胰岛素的结构不同，容易产生抗体•容易引起注射部位脂质营养不良:萎缩或肥大•规格少，不能满足患者需求人胰岛素的优点•纯度高，不易引起过敏反应•与人体胰岛素结构完全相同，不易产生抗体•规格齐全，可满足广大患者的需求•十几年的临床经验，安全性高胰岛素按作用时间分类•超短效–速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）•短效–普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射或泵用)•中效–锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N–夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌•预混胰岛素–诺和灵30R（30%短效+70%中效），50R（50%短效+50%中效）诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效）•长效胰岛素–锌悬浊液:PZI–长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin常用胰岛素胰岛素商品名起效时间维持作用时间速效优泌乐、诺和锐、速秀霖15min3.5-4hr短效优泌林（R)、诺和灵（R）、甘舒霖（R)、万邦林（R）30min6-8hr中效优泌林（N)、诺和灵（N）、甘舒霖（N)、万邦林（N）1hr18-24hr长效来得时、长秀霖1-2hr24hr预混优泌乐25、诺和锐3015min18-24hr优泌林70/30、诺和灵30、甘舒霖3030min18-24hr诺和灵5030min18-24hr125胰岛素制剂－餐前短效胰岛素：皮下及静脉应用•动物胰岛素：RI（中性胰岛素）40U/ml•人胰岛素：诺和灵R优泌林R甘素霖R速效胰岛素：诺和锐特冲(insulinaspart)，100U/mlinsulinlispro瓶装40U/ml笔芯100U/ml糖尿病友之家126胰岛素制剂－基础中效胰岛素（NPH）：瓶装40U/ml，笔芯100U/ml•诺和灵N•优泌林N•甘素霖N•万速林超长效胰岛素类似物•来得时（Glargine）•诺和平（Detemir）瓶装40U/ml笔芯100U/ml糖尿病友之家127胰岛素制剂－预混30％短效或速效胰岛素－－－30R笔芯或30特冲：70％中效胰岛素例如，诺和灵30R笔芯、诺和锐30特冲－－－50R笔芯：50％短效胰岛素50％中效胰岛素例如，诺和灵50R笔芯糖尿病友之家基因重组人胰岛素图示（色标管理）短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色特充®装置全线产品诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R胰岛素类似物人胰岛素+诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R胰岛素类似物人胰岛素注射笔+全线胰岛素及类似物产品常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=60分毛细血管壁皮下组织糖尿病教育胰岛素的储存在室温下（25度左右）可保存一个月。应储存于冰箱中以2-8度保存。外出时携带，避免冷热剧烈变化，反复的振荡，同时备用一支胰岛素。胰岛素的储存1胰岛素在高温环境中容易分解失效，在大于30-50度时会逐渐变性而失去活性，55-60度时各种胰岛素讯速失效，变成褐色，在冷冻环境会变性失去生物活性。2未开瓶的胰岛素储存在2-8恒温冰箱中切勿放置或接近冰格,可保留至有效期。超过标签上有效期的胰岛素不可使用。3不要暴露在阳光下或温度较高的地方，远离电子计算机、电视机以防胰岛素活性损失。4胰岛素在室温不超过25度可放置1个月。5胰岛素瓶放入密封的杯子保存在晾水中也可以。常用的注射（器）手段•1ml注射针•BD针（胰岛素注射器）•各种胰岛素注射用笔：如诺和笔•各种特充针：如门冬胰岛素（30）特充针、甘精胰岛素特充针•静脉输注胰岛素•持续皮下输注（胰岛素泵）注射胰岛素工具胰岛素注射器注射胰岛素笔外置胰岛素泵137胰岛素泵糖尿病友之家如何自混瓶装胰岛素糖尿病教育如何自混瓶装胰岛素糖尿病教育诺和笔的使用糖尿病教育141糖尿病友之家胰岛素治疗方案—补充（联合）治疗—替代治疗补充胰岛素治疗•口服药物联合胰岛素治疗：•主要对于2型糖尿病患者：•睡前注射一次中效胰岛素，或每日注射一次长效胰岛素（甘精胰岛素），也可每日两次中效胰岛素），必要时辅以口服降糖药物：如拜糖苹、诺和龙、二甲双胍等。补充胰岛素治疗的优点：有效降低空腹血糖；FPG下降后，白天口服降糖药物作用加强；血浆INS水平升高轻微；体重增加少；操作简单、方便，无需住院，病人依从性好。替代治疗方案（一）两次注射/日：•两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效INS•优点：简单，病人依从性好。•注意点：1）早餐后2h血糖满意时，11Am左右可能发生低血糖；2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药：如拜糖苹或二甲双胍；3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖；4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意。（二）三次注射法：早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH（或长效INS）•优点：接近生理状态；•注意点：NPH晚餐前Ⓗ，量大时，0-3Am低血糖；量小时，FBG控制不好。（三）四次注射法1：早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm）RRRNPH（或甘精）•是临床上常使用的方案；也是强化治疗方案之一。•对1、2型糖尿病或老年DM需INS替代治疗者均适用。优点：1.餐后血糖和FPG均能满意控制，剂量易于调整；2.使用得当时，不容易发生低血糖。缺点：1.注射次数较多，病人依从性较差；2.对INS缺乏明显者，一次NPH不能维持全天的基础INS水平。（四）四次注射法2（2次NPH）：早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm）R+NPHRRNPH•两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分；•适用于INS缺乏明显、血糖难于控制者；•是目前强化治疗中模拟生理性INS分泌模式的较理想方案。•缺点：注射次数较多，病人依从性较差。使用胰岛素泵的益处•模拟生理性的胰岛素分泌特点，平稳控制全天血糖•胰岛素的吸收稳定•消除每日多次打针之苦•可进行胰岛素剂量的精确调整•减少严重低血糖的发生•个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量：–进餐时间、运动、工