20171201脑小血管病与头晕及平衡障碍

脑小血管病与头晕/平衡障碍赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心皮层软脑膜动脉分支大动脉发出的穿支动脉脑小血管病概述脑小血管病（CSVD）：脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。累及的血管直径为40-200μm包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉来源：软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉2卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗临床表现脑小血管病与头晕/平衡障碍脑小血管病卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗头晕/眩晕？白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍？3内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治4约有27.8%CSVD患者有平衡障碍，17%有眩晕症状•德国的一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年龄45-95岁CSVD的诊断（仅采用影像学评价）3T头MRI或CT发现任何程度的脑白质病变（WML）或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除进行性认知下降（38.1％），步态异常/平衡障碍（27.8％），卒中相关症状和癫痫发作（24.2％），TIA症状（22％）和眩晕（17％）是常见症状。SandraOkroglic,etal.PLoSONE8(2):e53455.5眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶6LADIS研究：脑白质病变与步态及平衡障碍•研究对象与方法•入组标准：年龄65-84岁头MRI上发现脑白质病变（排除非血管源性者）根据IADL评分没有残障•步态及平衡障碍的评价：简易体能状况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析7TheLeukoaraiosisandDisabilityprospectivemultinationalEuropeanstudyTheLADISstudyA.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:160–167步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关•结果•步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关•行走速度下降与脑白质病变严重程度相关•与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功能最好8A.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:160–167LADIS：脑白质病变与跌倒•结果•脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关•重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒•校正危险因素后，脑室周围（OR4.06）和额叶深部（OR3.77）白质病变与跌倒相关9CBlahak,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2009;80:608–613.脑白质病变与头晕•回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心•122例CSVD患者，平均年龄72岁•头晕的定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感•脑白质病变的评价：3T头MRIT2及FLAIR序列，Fazekas分级10患者分组64例已知病因头晕组周围性中枢性58例未知病因头晕组AhmadH,etal.JNeurolSci.2015(358):428-31.未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变•结果•已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同(p=0.011)•未知病因头晕组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕组（22%VS5%，P=0.003）11AhmadH,etal.JNeurolSci.2015(358):428-31.•视觉性眩晕（VV）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感•采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况•结果：•视觉性眩晕组的患者，非特异性脑白质病变比例明显高于对照组视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高12LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e00402脑小血管病严重程度与头晕•单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕/不稳感，头MRI发现脑白质病变•入组60例患者，平均年龄72岁•患者分组：轻度SVD组（L-SVD）：Fazekas分级0或1重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3盲法接受前庭功能检查和评价14NiccolòCerchiai,etal.Front.Neurol.8:241.SVD：脑小血管病未明确病因的头晕患者存在严重SVD•结果•整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0%•轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异•重度SVD组未发现明确病因的头晕比例达82.8%•轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%15NiccolòCerchiai,etal.Front.Neurol.8:241.脑小血管病与认知及平衡障碍•单中心横断面研究•连续入组1387名50岁以上的体检健康人群•平衡障碍的评价：单腿站立时间（OLST）姿势描记图•无症状性CSVD的评价：头3TMRI记录腔隙脑室旁高信号微出血16YasuharuTabara,etal.Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关•结果1•随着无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（20S）的人数线性增加17YasuharuTabara,etal.Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关•结果2•校正危险因素因素后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关18YasuharuTabara,etal.Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关•结果3•校正危险因素因素后，OLST时间短与认知功能下降相关19YasuharuTabara,etal.Stroke.2015;46:16-22运动认知风险综合征（MCR）•运动认知风险综合征Motoriccognitiverisksyndrome，MCR存在认知障碍主诉或客观证据步态缓慢没有痴呆和行动残障20JoeVerghese,etal.Neurology,2014;83:718–726脑小血管病与MCR•印度的一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆的60岁以上的人群，平均年龄66.6岁•认知评价：采用15项老年抑郁量表（GDS）中的记忆部分•步态评价：16-footcomputerizedwalkway(GAITRite)•CSVD诊断：头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血•结果•额叶的腔隙与MCR相关（OR4.67，95%CI1.69-12.94）21NanWang,etal.AlzheimersDis.2016;50(3):699–707.内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治22脑小血管病与头晕/眩晕可能机制23YuliyaNigmatullina,etal.CerebralCortex,2015;25:554–562.一、解剖联系•DTI序列所示的白质纤维与前庭反应相关•主要位于颞顶叶、上纵束脑小血管病与头晕/眩晕可能机制24二、前庭结构的退行性变•年龄是脑小血管病/脑白质病变的重要危险因素•随年龄增长前庭系统外周及中枢结构退行性变IvanLopez,etal.JournalofVestibularResearch,1997;7(1):77-85.BalohRW,etal.ExpBrainRes,1993;9:509–16.脑小血管病与头晕/眩晕可能机制25Chun-ChingWu,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2007;133(3):245-9.三、对姿势平衡的影响•多项研究表明脑小血管病影响步态及姿势平衡•加重不稳感及头晕/眩晕主观感受四、对眼动的影响•脑组织结构异常可能引起眼动障碍•如有研究表明脑白质病变与扫视异常相关脑白质病变与视觉性眩晕•可能的机制•前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破•表现出对视觉刺激的敏感反应26前庭皮层前庭器官视觉听觉等（+）（+）（-）（-）LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e00402内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治27综合评估28病史采集体格检查辅助检查•病史•既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早）•既往头晕/眩晕发作的具体表现•是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等•是否曾有跌倒或几近跌倒•症状的诱发因素•伴随症状•既往病史，如血管性危险因素•用药史、饮酒史•……29病史采集KlausJahn,etal.DtschArzteblInt2015;112:387–93•全面评估病因•头晕/眩晕•感觉异常：如周围神经病•运动功能减退：如帕金森病•共济失调：如小脑退行性变•恐惧感：如对跌倒的恐惧•其他：骨关节病、颈椎病、腰椎病等30老年人跌倒KlausJahn,etal.DtschArzteblInt2015;112:387–9331体格检查•神经功能缺损体征：尤其注意复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等•眼动检查：眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等•下肢针刺觉、音叉振动觉，腱反射、Romberg征等神经科查体•变位试验•甩头试验•双耳听力等前庭相关检查KlausJahn,etal.DtschArzteblInt2015;112:387–9332体格检查•直线行走睁眼/闭眼•后拉试验•双重任务（如行走或站立同时计算）•单腿站立时间•行走速度等姿势步态•认知功能（MoCA）、视力、骨关节等其他检查KlausJahn,etal.DtschArzteblInt2015;112:387–93•辅助检查•眼震电图•纯音测听•头影像学检查•颈椎影像学检查•诱发电位•……33辅助检查34检查选择结果解读•头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症？•影像学检查发现异常的合理解读？QUESTION？头晕与急诊CT扫描•前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者，排除存在新发神经功能缺损者•入组200例患者，年龄10-93岁（平均68岁）•结果•没有急性的异常发现•没有可解释症状的异常发现•作者认为对于神经科查体正常的头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低，不建议常规行头CT检查。35522115131043310102030405060急诊头CT发现MWasay,etal.EmergMedJ2005;22:312.百分比前庭周围性异常漏诊率高•前庭周围性异常•包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等•既往漏诊BPPV的比例高达10%36NiccolòCerchiai,etal.Front.Neurol.8:241.接受影像学检查的情况•老年患者首次出现头晕/眩晕症状•合并多重血管性危险因素•症状反复出现但经详细的神经耳科评价未发现明确病因病史•存在神经功能缺损体征：尤其容易忽略的是复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等•异常眼动：如平稳跟踪和扫视运动异常、水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震、扭转性眼震等，有条件完成甩头试验等查体37NancyChawla,etal.MedClinNAm,2006(90):291–304.赵性泉.北京医学,2017;39(8).38影像学检查结果的合理解读发现异常•影像学检查发现脑小血管病表现继续检查•继续完善全面的前庭功能评价•寻找潜在的可治疗的病因积极治疗•治疗未发现的BPPV•对双侧前庭病给予前庭康复训练等仔细的病史询问+恰当的体格检查