胰腺炎护理查房-

胰腺炎护理查房汇报人：2018.07目录DIRECTORY疾病概述01病例汇报02护理诊断03护理措施04疾病概述01胰腺炎相关知识-胰腺解剖胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头。胰头胰体胰尾胰体胰头胰管急性胰腺炎定义(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。急性胰腺炎分型(classification)按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎：预后较好急性出血坏死型胰腺炎：病死率高急性胰腺炎病因(cause)胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等酗酒、暴饮暴食十二指肠液返流：入胰管，其内肠酶激活胰酶外伤及手术检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等其他:如高脂血症、高钙血症、细菌或病毒感染急性胰腺炎病理生理变化(patho-physiologicchange)包括局部和全身性改变胆汁、胰液返流或胰管内压胰酶被激活自身消化胰腺充血、水肿及急性炎症反应重症者胰腺及周围组织有出血坏死，并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）临床表现1.腹痛（abdominalpain）：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解急性胰腺炎2．恶心和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解。3．腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。4．腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张以中上腹或左上腹为甚移动性浊音（＋）、肠鸣音减弱或消失急性胰腺炎5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）体征：(signs)急性胰腺炎辅助检查血淀粉酶：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。尿淀粉酶：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。血清钙：＜2.0mmol/L预示病情严重血糖：提示胰岛受破坏实验室检查：(laboratoryexamination)急性胰腺炎辅助检查B超：有助判断有无胆道疾病腹部X线平片：胃肠道充气扩张等腹部CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影像学检查:(imageanalysis)腹腔穿刺：适用于有腹膜炎体征而诊断困难者抽出液：淡黄色：炎症水肿型血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重急性胰腺炎诊断要点(mainpointsofdiagnosis)病史：病因和诱因症状和体征血清或尿淀粉酶值高于正常影像学检查尤其CT可明确程度和范围急性胰腺炎处理原则禁食和胃肠减压纠正体液失衡和微循环障碍抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法镇痛、解痉非手术治疗(non-surgicaltreatment)预防和治疗感染营养支持中医中药将生大黄15-30克放入开水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夹管1h.芒硝500-1000g碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约6-8h后，芒硝结成板块状予以更换，疗程5-7天[ImageInfo]胰腺炎护理新进展急性胰腺炎处理原则手术治疗：(surgicaltreatment)处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液掌握手术指征Indicationofoperation病例汇报02姓名：性别：女年龄：住院号：入院诊断：急性胰腺炎入院日期：2018/7/3基本资料“既往有两次急性胰腺炎发作病史、高血压病、糖尿病病史否认“肝炎、结核”等慢性传染病史，否认“冠心病”等病史；无手术史、外伤史；无输血史；无药物食物过敏史；预防接种史正常。简要病史主诉：中上腹痛13小时余。入院时体温：36.9℃脉搏：106次/分呼吸：21次/分血压：123/85mmHg。病区指测血糖32.3mmol/L。体型肥胖，疲乏，腹痛呈持续性闷胀痛恶心、呕吐非咖啡色胃内容物数次。按医嘱给予一级护理、告知禁食、病重、建立心电监护、应用生长抑素、加贝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌药物、硫酸镁解痉止痛，10%氯化钠小量不保留灌肠、杜冷丁止痛、胰岛素泵降血糖、输氧等治疗。简要病史7.401：00血糖10.1mmol/L，按医嘱停止胰岛素组输液，改为指测血糖q6h，胰岛素定时定量皮下注射，血糖控制4.2~17.7mmol/L之间。留置胃管，按医嘱应用生大黄胃管注入，后患者腹胀症状加剧7.5改为生大黄灌肠，7.10腹痛、腹胀缓解，停止胃肠减压及生大黄灌肠，停止使用心电监护。该患者遵医行为差，留置胃肠减压期间有两次自行拔除胃管，7.12给予少量碳水化合物饮食。简要病史实验室检查日期血淀粉酶U/L(28-100)总蛋白g/L(65-85)7.3952未查7.4735未查7.543050.47.615051.07.7未复查54.57.94158.97.103761.6胰腺CT：1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔内渗出性改变范围较前明显增大、腹腔新见积液。酮体（-）甘油三脂(TG)12.05mmol/L,脂浊（+）护理诊断030102030405THETITLE疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关活动无耐力：与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识潜在并发症：低血糖护理诊断护理措施04护理目标：1234疼痛缓解护理评价：7.10腹痛、腹胀缓解护理措施：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关1、体位与休息绝对卧床休息，降低机体代谢率可抬高床头，协助患者取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛；因病人有腹腔积液，故采取半坐卧位也有利于积液的吸收。防止患者坠床，保证患者安全。2、禁饮、禁食和胃肠减压多数患者需禁饮食1-3天，该患者腹痛腹胀明显，故需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀。告知患者胃肠减压的重要性，妥善固定，以防导管的滑脱。患者遵义行为较差，应反复多次宣教。严密观察并记录胃肠减压引出的量、颜色、性质以判断病情的进展。患者口渴时，可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理，避免发生口腔感染。做好输液管理，评估患者每日的出入量是否平衡，避免发生电解质紊乱或体液不足的危险。3、用药护理腹痛剧烈者，可遵医嘱给予杜冷丁、硫酸镁等止痛药；遵医嘱用生大黄注入胃管及灌肠等处理。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。4、观察并记录患者腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率。护理目标：。纠正体液不足无出现体液不足。3、准确记录24小时出入量，必要时给予导尿。4、准备好抢救物品、注意保暖。5、如出现低血容量性休克时，立即协助病人取中凹位，遵医嘱给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱输注液体、血浆或全血以补充血容量，根据血压随时调整输液速度，必要时检测中心静脉压以决定输液的量和速度，如血压仍不回升，准医嘱给予血管活性药物。护理评价：有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关。1、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充水电解质，禁食期间应每日补液3000ml以上，胃肠减压时补液量应适当增加，注意维持水电解质平衡。2、密切观察病人生命体征、意识，准确记录患者每日的出入量、尿比重，观察腹部症状和体征的变化及胃肠减压时引流物的性质和量，观察皮肤弹性、温度及颜色，判断失水程度。YOURTITLE1YOURTITLE2YOURTITLE3YOURTITLE41、急性期活动不便的患者应当协助进行生活护理，调整生活用品摆放位置便于病人取用，鼓励病人多翻身并且保持床单位平整、干燥。协助病人变换体位。待症状缓解后鼓励病人多活动（以不疲劳为主），保证充足的睡眠。2、禁食期间给予营养支持（如遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。积极补充水分和电解质。3、体位：给予指导弯腰、屈膝侧卧位、严重者应绝对卧床休息，避免因疼痛引起坠床。教会病人床上大小便，告知家属使用便盆时应注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮伤臀部皮肤。患者周围不要有危险物品。4、告知患者长时间卧床突然起身可能出现头晕、心悸等不适，知道患者起床“三部曲”即：平躺30秒、坐30秒、站30秒，无不适方可行走，避免由于体位的改变导致体位性低血压的发生，预防发生坠床。活动无耐力与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关护理评价：患者能自行下床活动。护理目标：提高患者活动能力。知识缺乏1.根据患者情况，选择适当时间，教会患者及家属正确认识胰腺炎及相应健康知识，给予强调预防复发的重要性，尽快恢复和促进健康。2.对患者反复宣教，并指导阅读病房健康宣教本等，使其掌握疾病相关知识，从根本上预防胰腺炎。3.该患者遵医行为较差，曾自行拔出胃肠减压管，应告知患者及家属留置胃肠减压管及禁食的重要性，减少胰液的分泌，减轻腹胀，减轻疼痛，如果多次插胃管不仅对患者的黏膜损伤增加也增加患者的痛苦。4.指导患者及家属饮食卫生知识，平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后可从少量低脂、低糖饮食如藕粉、菜汤、米汤等过渡到半流质饮食，应避免食用刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉、辣椒、油炸食品、肉类等，严格禁酒。护理目标：患者掌握疾病及康复有关知识护理评价：患者出院时能掌握疾病及康复有关知识潜在并发症低血糖1、病情监测：遵医嘱定时测量血糖，一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张焦虑、性格改变、神志改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。2、用药:生长抑素在开始使用时可引起短暂性血糖下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者应3~4小时查血糖一次。3、急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予补充糖分，解除脑细胞缺糖的症状。轻症神志清醒时，可给予约含15g糖的糖水、含糖饮料、面包等，15min后测血糖如仍低于2.8mmol/L，继续补充以上食物一份。如病情严重，神志不清或禁食情况时，应立即给予静脉注射50%葡萄糖40—60mmol/L，或静滴10%葡萄糖液。病人清醒后改为进食米、面食物，以防再度昏迷。反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤，因此需要给予及时有效的处理。（1）护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随便更改和增加降糖药物及剂量。活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐。制定食谱时晚餐分配适当增加主食或含蛋白质较高的食物，以免后半夜或清晨发生低血糖。（2）普通胰岛素注射后应在30min内进餐，为避免病人用胰岛素后未能按时进食而发生低血糖，应提前准备好餐食再注射胰岛素。（3）尊医嘱在病人餐前、后测量血糖，并做