感染科医疗质量考核标准

毕节市第一人民医院感染科医疗质量考核标准（2013年4月修订）科室：考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理101.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范、抗菌药物使用与管理规定，,诊疗规范及时更新和培训，有记录。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。6.职业暴露登记、追踪与评价11121481.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的专业业务培训规划。2.医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。3.“三基”、“三严”培训、定期考核，合格率100%4.对感染性疾病管理规范、职业暴露的应急预案、处置流程、职业防护有记录。相关人员知晓率100%5.传染病防治知识及技能培训：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防（3）传染病的处置规范与处置流程（4）职业暴露的处置和预防培训合格率和知晓率100%11221.开展新技术、新业务科室有讨论、培训记录和操作规程。2.科室开展新技术新业务报医院审核备案11二工作规范31.有适合本科室诊疗常规和操作规范。2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范。1114有合理使用感染性疾病药品的规范，有督察记录及处理措施。4三、医疗安全41.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。2.各项感染性疾病意外与并发症的预防措施、预案与流程。处理过程记录于病历中。3.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。4.严重医疗差错及事故进行科内讨论。11131.有感染性疾病抢救方案确定过程和实施流程2.有消毒剂与医疗废弃物相关规定及措施。有定期分析、评价、及整改1181.对医疗活动中发生的异常医疗信息及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。2.医务人员了解“异常医疗信息请示报告制度”3.熟悉危急值或其他重要检查口头通知制度与程序。4.危急值登记本全面、准确并及时评价、分析、总结。222221.有“危重患者管理制度”并熟悉。2.科室难以处置的危重症患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务部。1181.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。2.知情同意书由感染性疾病医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释感染性疾病的处置、操作的必要性、目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。3.对新开展的感染性疾病治疗方法由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。23341.科室制定“急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录。2.有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。22四、21.重要制度健全：具有首诊负责制度、会诊制度、病例讨论制度、感染性疾病报告制度1医疗核心制度2.科内员工了解并得到落实。2101.由具有资质医师为每一位重症患者制订感染性疾病诊治计划进行评估，记录于病历中，包括可能出现的问题与对策等。2.评估与讨论的病历记录完整性100%。3、传染病的健康宣传教育有效826随访：1．对出院患者进行随访2.有术后随访记录，记录完善。2总分其他问题：考核人员签名:累计扣分得分