脊髓损伤的康复Ⅰ

脊髓损伤的康复福建中医药大学附属第二人民医院屏山分院陈岚榕脊髓损伤的康复课程安排课时数：9学时授课方式：理论讲解、技术示范、观看视频资料教学目的1、掌握神经损伤平面的确定方法2、掌握ASIA对脊髓损伤神经功能的分级标准3、熟悉脊髓损伤的常用术语。4、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。5、熟悉PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用6、熟悉中医康复方法的应用7、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系8、了解脊髓损伤的分类9、了解脊髓损伤并发症的康复治疗10、了解脊髓损伤的残疾预防脊髓损伤的康复课程安排教学内容1、脊髓损伤的概述及其分类。2、神经损伤平面的评定标准。3、脊髓损伤程度的评定。4、脊髓损伤各期的康复治疗方法。5、讲解并示范PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用6、中医康复方法的应用7、脊髓损伤平面与功能预后的关系8、脊髓损伤并发症的康复治疗9、脊髓损伤的残疾预防10、观看视频资料对脊髓损伤病人希望您能够为他做什么病人家属希望您能够为他做什么您希望自己能为病人做什么脊髓损伤的康复目标1.运动恢复2.ADL恢复3.职业能力恢复4.生命质量的提高------------------最大程度的独立脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个脊髓解剖和生理脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖和生理交感神经节脊髓解剖和生理脊髓血供特点脊髓解剖和生理第一部分概述一、流行病学特点工作能力、活动能力和生活自理能力丧失青壮年常见男性外伤性脊髓损伤-发达国家原因-国外车祸、运动损伤-我国高处坠落、砸伤、交通事故等。二、定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。三、脊髓损伤病因和病理创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊柱骨折三、脊髓损伤病因和病理脊髓损伤三、脊髓损伤病因和病理即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分三、脊髓损伤病因和病理继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质三、脊髓损伤病因和病理细胞改变的时间窗损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时--炎性反应达到高峰三、脊髓损伤病因和病理细胞死亡过程巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变三、脊髓损伤病因和病理脊髓再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况三、脊髓损伤病因和病理中医对本病的认识属于“瘫证”、“痿证”等范畴主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。四、分类1、按损伤原因分类外伤性脊髓损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤）非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤）四、分类2、按损伤部位分类颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失）胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫）四肢瘫→颈脊髓损伤，四肢受累截瘫→胸、腰脊髓损伤，上肢正常四、分类3、按损伤严重程度分类完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（S4～5）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过3个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。不完全性损伤：指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。五、临床特点1．感觉障碍脊髓损伤平面以下感觉减退或消失完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失五、临床特点2．运动障碍脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的肌力下降或随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。五、临床特点3.反射障碍在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射消失。休克期之后可出现反射亢进和病理反射。五、临床特点4.膀胱直肠功能障碍因脊髓损伤平面及程度不同，可出现尿潴留、尿失禁或反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。五、临床特点5.其他功能障碍性功能障碍较常见。可有阳萎、阴道痉挛等。高位截瘫可出现呼吸困难、排痰困难，可出现体温调节障碍、低血压或相对性缓脉。五、临床特点6.并发症压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等六、脊髓损伤综合征一、中央束综合征二、半切综合征三、前索综合征四、后索综合征、五、脊髓圆锥综合征六、马尾综合征七、脊髓震荡六、脊髓损伤综合征---中央束综合征centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。六、脊髓损伤综合征--半切综合征2.半切综合征：Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉--损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失六、脊髓损伤综合征--前索综合征anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在六、脊髓损伤综合征—后索综合征posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见六、脊髓损伤综合征--脊髓圆锥综合症conusmedullarissyndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）六、脊髓损伤综合征--马尾综合症caudaequinasymdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁六、脊髓损伤综合征--脊髓震荡spinalconcusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛第二部分康复评定在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。第二部分一、身体结构和功能水平的评定二、活动水平的评定三、参与水平的评定一、身体结构和功能水平的评定1、损伤程度的评定美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能。C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。E—正常。感觉和运动功能正常。ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。一、身体结构和功能水平的评定2、神经损伤水平的评定保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为C5损伤，意味着C5～C1节段仍然完好，C6～S5节段有损伤。一、身体结构和功能水平的评定2、神经损伤水平的要求①脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2～L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。②用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。③确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须≥4级。④损伤平面的记录:若感觉水平和运动水平两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。运动平面确定最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分运动水平检查及评定运动评分法（ASIA）右侧评分平面代表性肌肉左侧评分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧腕伸肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌足母长伸肌腓肠肌5555555555感觉检查28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。0缺失1障碍2正常NT无法检查感觉平面的确定感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面。触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分。感觉平面的确定C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝桡侧C6拇指C7中指C8小指感觉平面的确定T1肘前窝尺侧T2腋窝顶部T3第三肋间锁骨中线T4第四肋间锁骨中线T5第五肋间锁骨中线T6剑突水平感觉平面的确定T7第七肋间锁骨中线T8第八肋间锁骨中线T9第九肋间锁骨中线T10脐T11第11肋间（在T10-T12之间）锁骨中线T12腹股沟韧带中点感觉平面的确定L1在股前中点上L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝足背L5第3跖趾关节S1外踝S2腘窝中点S3-5坐骨结节S4-5肛周区脊髓损伤的评估一、身体结构和功能水平的评定3、脊髓休克的评定脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象一、身体结构和功能水平的评定3、脊髓休克的评定球（海绵体）－肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束一、身体结构和功能水平的评定4、痉挛评定--------Ashworth量表0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-2级：