37-风湿病科--大偻(强直性脊柱炎)中医诊疗方案(2017年版)

1大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社2009年出版）。凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。2.西医诊断标准参考1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，早期诊断可参考国际脊柱关节病评估工作组发布的2009年中轴型脊柱关节病分类标准和2010年外周型脊柱关节病分类标准。（二）证候诊断1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。二、治疗方法（一）辨证论治1.肾虚督寒证治法：补肾强督，祛寒除湿（1）推荐方药：桂枝附子汤合独活寄生汤加减。狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药热敷与离子导入：选用驱风散寒除湿、温经通络外用药物（如寒痹外用方：川乌、桂枝、透骨草、乳香、没药、制元胡）煎煮成100ml，采用2离子导入设备，将药物通过低中频电流导入疼痛部位，使用导入的药物控制在37度左右，每日1次，每次30分钟。（3）超声中药透入：选用驱风散寒除湿、温经通络外用中药采用超声导入设备，将药物通过超声导入疼痛部位，每日1次，每次20分钟。（4）中药熏蒸：运用熏蒸设备将驱风散寒除湿、温经通络外用中药对腰背疼痛局部进行熏蒸治疗，每日1次每次30分钟，熏蒸温度为40～60℃为宜。（5）中药药罐与电磁治疗：选用驱风散寒除湿、温经通络外用中药煎煮至200ml浸泡双足及双下肢，外用药罐和电磁治疗设备辅助药物吸收，调节水温低于45℃为宜，每日一次，每次30分钟。2.肾虚湿热证治法：补肾强督，清热利湿（1）推荐方药：四妙汤合桂枝芍药知母汤加减。狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药湿敷：酌情选用清热利湿外用药物（如热痹外用方：黄柏、知母、大黄、冰片、忍冬藤、地丁）煎煮约50ml，用敷布浸湿后缚于肿痛关节，也可加用场效应治疗设备包裹于外促进药物透皮吸收，每日1次每次30分钟。（3）半导体激光照射治疗：对关节肿痛部位采用半导体激光照射治疗，治疗仪距离肿痛部位5cm，照射时间每日1次，每次小于10分钟，激光功率小于1500毫瓦。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。1.针灸治疗：根据病情，辨证选取肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位，或根据疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血等。2.体育医疗：进行脊柱和关节的功能锻炼及康复，可进行太极拳、八段锦，或参照《强直性脊柱炎体育医疗操》（阎小萍.中国农影音像出版社,2000年）进行体育医疗锻炼。3.推拿疗法：根据病情，可配合手法按摩治疗：取穴肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位。4.针刀治疗：局部关节、脊背疼痛者，根据病情可选用微创治疗（针刀疗法）。（三）西药治疗根据《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》，当患者疼痛明显、影响睡眠及生活3质量，可应用非甾体抗炎药；合并外周关节受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等；疾病严重活动、炎症指标高时，可酌情选用生物制剂；同时积极控制危险因素、并发症及合并症，如脊柱骨化、髋关节受累、骨质疏松骨折、眼部受累等；外周关节（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限者，可选用关节腔穿刺注射药物治疗：若注药为糖皮质激素，每年应少于3次，且频繁注射可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎；髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形者可行外科手术治疗。（四）护理调摄要点1.情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。2.生活调护：嘱患者注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应借助腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评估标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准进行评估。（1）临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。（2）显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。（3）有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。（4）无效:中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。2.疾病疗效评估标准依据ASAS制定的ASAS20疗效评价标准进行评价。3.疾病活动度评估（BASDAI）依据ASAS制定的疾病活动度评估（BASDAI）进行评价。（二）评价方法1.中医证候疗效评估方法4参考1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定标准和《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准，制定疗效判定方法如下：中医证候（肾虚督寒证）积分分级量化指标症状评分标准计分腰、臀、髋疼痛0分：无疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活3分：重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分：无晨僵1分：晨僵≤30分钟，程度较轻2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重3分：晨僵＞60分钟，程度严重夜间疼痛0分：无夜间疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解怕风怕凉0分：无怕风怕凉1分：轻度，症状较轻，持续时间短2分：中度，症状时作，需加衣被才能减轻3分：重度，症状持续，甚至加衣被尚不能缓解倦怠乏力0分：无1分：有四末不温0分：无1分：有中医证候（肾虚湿热证）积分分级量化指标症状评分标准得分腰、臀、髋疼痛0分：无疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活3分：重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分：无晨僵1分：晨僵≤30分钟，程度较轻2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重3分：晨僵＞60分钟，程度严重夜间疼痛0分：无夜间疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解身热不扬0分：无1分：轻度，身热时作，持续时间短，体温≤37.5℃2分：中度，身热较甚，持续时间较长，反复发作，37.5℃＜体5温≤38℃3分：重度，身热缠绵难愈，体温＞38℃外周关节红肿热痛0分：无1分：有口干口渴0分：无1分：有计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%2.疾病疗效评估方法ASAS20包括以下四项：病人的总体评价（VAS评分）、脊柱疼痛（VAS评分）、功能指数（BASFI）、脊柱炎症（BASDI后两项的平均值）。达到强直性脊柱炎疗效评价标准20反应的患者比例（ASAS20），应界定为：（1）与初诊值相比，以上4个指标中有3个改善至少达到20℅，并且绝对分值至少有1分的进步；（2）上述指标中未能达到20℅改善的一项，与初诊相比无恶化。3.疾病活动度评估（BASDAI）评估方法包括6个问题，问题1～5用VAS水平视力表评分，0端代表没有，10代表非常严重，让患者根据自己的判断，分别记作0～10分。问题6用晨僵持续时间VAS水平视力表评估，晨僵时间无为0分，2小时或2小时以上为10分。问题5和问题6平均分数为晨僵得分，与前4题共0～50分，计算平均值换算成0～10分。（1）您如何全面评价您所经受的疲劳感？（2）您如何全面评价颈、背或臀部疼痛？（3）您如何全面评价除颈、背或臀部以外的其他关节的疼痛/肿胀？（4）您如何全面评价您身体任何部位的触痛或压痛？（5）您如何全面评价您醒来时的晨僵程度？（6）从您醒后晨僵持续时间有多长？00.5h1h1.5h≥2h（卫生部中日友好医院）