脑梗塞的护理查房

脑梗塞的护理病例分析相关知识介绍护理诊断护理措施目录病例分析•患者毛男，36岁，因‘神志不清伴胡言乱语3日余’于2012-07-1411:30收住神经内科，2012.7.11中午出现神志不清，呼之不能应答，1小时后恢复清醒，出现胡言乱语及言语不流利，伴站立不稳及肢体乱动，立行头颅CT检查未见明显异常。2012.7.14头颅MRI示小脑及脑干多次异常信号，且症状持续存在；患者无肢体抽搐、意识障碍，无畏寒、高热，无头痛、恶心、呕吐及大小便失禁等症。患者既往有长期饮酒病史。抢救记录•患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，鼻导管大流量吸氧情况下血氧饱和度逐渐下降至90%，呼吸急促明显，立即给予经口气管插管，插管深度为23cm，从导管口喷出大量的粘稠黄浓痰，充分吸尽后给予接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至100%。另患者高热，最高达40.3摄氏度，考虑为中枢性，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗，由于患者中心静脉压较低，给予加快补液。•一般查体：体温：36.9℃，脉搏：70次/分，呼吸：16次/分，血压：142/98㎜Hg；自主体位，车入病房；发育营养正常，皮肤、粘膜无出血点与黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，口唇无紫绀；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率：70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，周围血管征（-），肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查：神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作；两额纹对称，鼻唇沟对称，两侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，光反射正常，两眼球活动不配合，颈软，无抵抗；四肢肌张力正常，肌力无法测；四肢腱反射对称存在；双侧病理反射（-），浅感觉检查无法测，指鼻试验及跟膝胫试验摇摆，脑膜刺激征（-）；自主神经检查（-），无明显括约肌功能障碍治疗方案•持续心电监护•患者现昏迷，且瞳孔对光反射消失，以氯吡格雷及丹参酮防止血小板聚集，达拉奉减轻神经系统损伤•患者神志不清，暂无吞咽功能，加强护理的同时应用拉氧头孢钠防止肺部感染的发生•者现意识不清，呼之不应，予以持续BIS监测•患者发病急，病情重，且现诊断及病因未明显，仍需完善多项检查转科记录•入院2012-07•转科时间:2012-07-121:30•入院诊断：颅内异常待查•目前诊断：脑梗塞？脑梗死？wernick脑病？患者毛等利，男，36岁，因‘神志不清伴胡言乱语3日余’于2012-07-1411:30收住我院神经内科。2012.7.13日我院头颅MRI示小脑及脑干多发异常信号。入该科时患者神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作。病程中患者曾一度清醒，之后曾昏迷状态，今日晚间出现意识不清，呼吸不规则，考虑患者病情变化，经我科医师会诊后转入我科继续治疗。入科查体：心电监护提示体温：36.3℃，脉搏：95次/分，呼吸：24次/分，血压：142/90㎜Hg。浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5㎜，右侧约2mm，对光反射消失，颈抵抗，四肢肌张力增高，肌力无法测；咽喉部可闻及痰鸣音，两肺部呼吸动度对称，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；左侧病理反射（+），右侧（-），全身浅感觉检查无进行，脑膜刺激征辅助治疗•患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。•患者高热，最高达40.3摄氏度，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗想一想•1.什么是脑梗塞？•2.脑梗塞的临床表现是什么？•3.脑梗塞的护理要点是什么？•4.脑梗塞发病的病因有哪些？颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液脑底动脉环(Willis环)的构成及意义双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差什么是脑梗塞•是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。病理改变６h内组织改变不明显，可逆。1２～２４h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。７～１４天后脑组织软化、坏死并开始液化３～４周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。脑梗的分类各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉点击添加文本脑栓塞脑梗的分类脑血栓的形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，发病机制在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段脑栓塞病因脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1．脑动脉粥样硬化（最常见）2．脑动脉炎3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化栓塞性•1．心源性为脑栓塞最常见的病因•2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。•3.来源不明性临床症状–以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病–常在安静或休息状态下发病–部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等–发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状–无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—）–大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。•神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。–常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等–如大脑中动脉闭塞引起三偏征–交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。–特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，1～3周内完全恢复，不留后遗症。完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。x图片调整血压早期溶栓血管扩张剂防脑水肿抗凝治疗原则辅助降温呼吸机辅助通气血管内介入治疗高压氧治疗脑保护治疗治疗原则护理诊断高热：与体温调节中枢受损有关低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关排尿方式的改变：与脑功能受损有关护理诊断有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关降温的措施•擦浴：用32～36℃的温水或用温度41～43℃、浓度20%～30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋•冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行•亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在4～10℃，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在15～20℃，待体温降到36～37℃时停用冰毯，有效率达100%•灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40℃•静脉降温法：将患者静点液体放置于冰箱，待降至0～10℃•冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30•激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松10～20mg降温的护理•降温措施宜尽早进行•冷敷部位要定时更换，每小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时•降温速度不宜过快，以每小时1.5～2℃为宜，降温速度过•体温降至37℃持续1周以上时才可将所有的降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太快而引起脑•采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效。•中枢性高热伴抽搐者要给予镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅预期目标：体温降至37度左右低效性呼吸型态•（1）根据医嘱吸氧或机械通气•（2）每2小时翻身，胸部物理治疗•（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音。•（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。•（5）按医嘱正确使用抗生素。预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%吞咽障碍1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量语言沟通障碍预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施•（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。•（2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈鼓腮舔舌躯体活动障碍护理措施•1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。•2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。•3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。•4）告知患者前半年锻炼的正要性。功能锻炼上下楼梯训练床向轮椅的转移手部运动磨砂板顶木钉营养失调•预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施•（1）给予糊状流食或半流食，小口进食。•（2）保证每日的输液量。•（3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。有皮肤完整性受损的危险•预期目标：皮肤完整无破损护理措施•（1）保持床单位干燥整洁。•（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•（3）进高蛋白高维生素富热量食物。•（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。调节颅内压能力下降•预期目标：无颅内压增高的症状或体征•护理措施：•（1）头部抬高15－30。减少不必要的搬动。•（2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量•（3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理•（4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。•（5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。排尿方式的改变•预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。•护理措施：•（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。•（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次•（3）定期更换导尿管每周1次。•（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔2－4小时开放1次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。窒息的危险预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施：1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。有废用综合症的危险：•预期目标：住院