浅谈柴胡类方

浅谈柴胡类方伤寒论教研室方剑锋关于小柴胡汤的临床困惑何谓“半表半里”？何谓“枢机”？小柴胡汤证=少阳证？柴胡类方等于“万金油”？部分注家的观点[原文]*：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）部分注家的观点[原文]：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（101条）[原文]：少阳之为病，脉弦细，口苦，咽干，目眩也。（263条）部分注家的观点成无己：“邪在半表半里之间”、“半在表，半在外”方有执：“所谓半表半里，少阳做主之部位”喻嘉言将小柴胡汤方证条文移至少阳篇。本条所论伤寒或中风发病过程中形成的小柴胡汤证。《伤寒论》中未出现“半表半里”之语回归条文--病机[原文]：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。（9）血弱气尽，邪正相搏回归条文--病机依据：•热入血室、差后发热、产后郁冒、太阳病十日以去又见胸满胁痛等病证，均是正气不足，复有客邪，正邪相持，抗邪乏力。均治以小柴胡汤，扶正以驱邪。•小柴胡汤之组方特点。回归条文--病机枢机不利，气机郁结柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少阳气郁而推动脏腑之气；黄芩味苦性寒，善降少阳逆气，半夏味辛性散，味苦沉降，辛开苦降，可散其结滞之气，使气机升降恢复。回归条文--病机阴阳交替，发作有时少阳为“阴尽阳生”，阴气刚退，阳气初生，阴阳交替，极不稳定。少阳处枢机之位，“转阴至阳之地”（吴东晹《医学求是》）作用机理“治疗深度的核心是如何发挥机体的自主调节作用的问题。治疗的深度不仅要达到病变所定位的结构层次或演变所达到的阶段，而且要有效地驾驭和调节影响着病变的基本机制和规律……治疗深度的更根本的问题，就是如何抓住机体的自主调节机制与致病作用过程之间的矛盾，通过调动和发挥机体的自主调节能力来防治疾病。”（祝世讷.中西医学差异与交融）作用机理小柴胡汤愈病的脏腑基础•少阳胆腑：启运阳气、寄藏相火、执掌枢机、中正决断、胆主疏泄。•三焦：原气别使，通行三气主持诸气，总司气化决渎之官，水道出焉散布相火，温煦百骸作用机理“胆与三焦，同为少阳，经气相通，启枢运阳，决断应变，络通脏腑，枢路一体，二者共同参与阳气的旋运机制，并统气火水，而共同为少阳枢机。少阳枢机上述功能，对于维持人体内阴阳水火、脏腑机能的相济为用、脏腑反应的精确合度、内外出入、升降交通，均有其独特作用，是人体协调统一的关键因素之一。”(周尔文.《伤寒论》少阳枢机问题的探讨[J].中医药学报，1985，4：21-23.)作用机理小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入“开阖枢”理论:《素问•阴阳离合论》曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”太阳、太阴主开，是精气的运行；阳明、厥阴主合，为精气的内藏；而少阳、少阴主枢，是精气的调节。作用机理小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入少阴：生死之枢少阳：愈病之枢--小柴胡汤拨动少阳枢机以调升降出入，疏畅全身气机，导引人体正气周流通体，激动机体自主调控机制，使“阴阳自和”，从而达到了治疗的最深层次。临床运用气滞病：柴胡桂枝汤（表里）、柴胡升降散（上下）•刘渡舟教授治气郁以小柴胡汤与越鞠丸相合运用•后世柴胡枳桔汤，是由小柴胡汤加枳实、桔梗而成•柴胡化滞汤在消食化滞行郁的基础上用小柴胡汤引导三焦之气。临床运用血分病•《伤寒论》中所言热入血室证•柴胡破瘀汤活血破瘀治恶露不下、谵语发狂•柴胡枳芎汤行气活血治气血郁滞胸胁疼痛•赵明锐在《经方发挥》所说，小柴胡汤“如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气之中，它又是很理想的理血剂”。临床运用湿病•《景岳全书》之柴平煎，是小柴胡汤合平胃散而成，可以治疗湿阻中焦，纳呆，痞满。•《皇汉医学》之柴苓汤，是小柴胡汤加四苓汤而成，主治湿在下焦，小便不利，大便泄利。•《吴鞠通医案•疟》之柴胡防己汤，是小柴胡汤合加减木防己汤而成，治湿疟，风湿郁热偏表。临床运用痰病痰饮与湿俱为水邪，异名而同类。治痰之法，调气为先，古人云“善治痰者，不治痰而治气”。•《医学入门》柴陈汤即是小柴胡汤合二陈汤而成，调枢机，化痰浊，枢转气行而痰消。•三子养亲汤也是降逆化痰之要方，其与小柴胡汤相合则为三子柴胡汤临床运用外感病《伤寒六书》之柴葛解肌汤《医方集解》之柴胡羌活汤聂惠民氏创有柴胡解热汤，由小柴胡汤去半夏、人参，加银花、连翘、茅根、芦根而成，以小柴胡汤转枢达邪，和解退热；银花、连翘等，疏散外邪，清热解毒，治疗冬春季外感屡收佳效。临床运用里热病：热邪炽甚，也能壅塞气机，所谓“热壅气滞”是也。柴胡白虎汤《扶寿精方》之柴胡栀子豉汤，栀子豉汤宣达胸膈郁热，小柴胡汤调畅内外气机。临床运用里寒病：寒邪凝敛，闭阻气血，常使经脉不通，“不通则痛”。•小柴胡汤畅通气血，符合病机，唯黄芩苦寒，临证宜去之或减量用之。•《丁甘仁医案•疟疾》之柴胡姜附汤，用干姜、附子温阳散寒的同时，加小柴胡汤疏理气机，引导正气。•聂惠民氏之柴胡吴萸汤应用范围《蒲辅周医疗经验》曾告诫，“和而勿泛”、“和而有据”。柴胡类方非“万金油”，不可成为“柴胡医生”。日本出现的著名的“小柴胡汤事件”，系日本废医存药、中药西用、治病而不辨证的必然结果，也是小柴胡汤滥用出现的最严重后果和典型例子。应用范围慎用情况•太阳表证初期•中焦虚寒：黄芩为苦寒之品•下元虚损：《温病条辨•下焦篇》有言：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死。”此条所论之耳聋，乃是少阴肾虚，柴胡汤宣发升散，有拔根夺本之弊，故吴鞠通有此告诫。应用范围慎用情况•阴虚火旺：《本经逢原》言按柴胡“其性升发，病人……阴火炎上者勿服。若阴虚骨蒸服之，助其虚阳上逆，势必耗尽真阴而后已。奈何操司命之权者，多所未悟也。”叶天士在《幼科要略》中也言“柴胡劫肝阴”。THANKS！