ASCVD患者血脂管理新理念

ASCVD防治血脂管理新理念ASCVD(Atheroscleroticcardiovasculardisease)动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”1958-3-3直到2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出5ASCVD第一次出现在指南的标题ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionary--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音IAS建议强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD2013国际动脉粥样硬化学会（IAS）立场报告：全球血脂异常诊治建议ACC/AHA指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVDNICE指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD调脂治疗目标：防治ASCVD调整生活方式最基础•优先强调生活方式干预•生活方式干预的主要目的是降低LDL-C和Non-HDL-C，次要目的为降低其他危险因素•健康饮食•规律运动•禁烟•保持健康体重NICE指南•饮食•运动•体重•烟酒调脂治疗基础：调整生活方式到80岁时的长期ASCVD风险长期风险分层绝对ASCVD风险低危15%中危15-30%中高危30-44%高危≥45%Lloyd-Jones/Framingham风险评分法2013IAS建议：长期风险评估ASCVD长期风险水平低危（15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略2013IAS建议：药物干预人群2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者2013ACC/AHA血脂指南药物调脂干预人群（汇总队列方程评估10年ASCVD风险）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者(PooledCohortRiskEquations)ACC/AHA新调脂指南主要增加老年无CVD患者•QRISK2危险评估10年CVD风险》10%的40-74岁者•明确CVD患者2014NICE指南：他汀干预人群中国药物调脂治疗主要人群•CVD已患患者•高血压人群（2010高血压血脂管理）：–合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素–高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素者可考虑•糖尿病人群（2013指南）：–40岁，合并》1个危险因素–40岁，合并》1个危险因素者可考虑药物调脂治疗人群：极高危、高危FIELD研究:终点事件的影响KeechA,etal.Lancet.2005;366:1849-1861.5.94.21.913.97.45.23.22.212.55.902468101214CHDeventsNonfatalMICHDDeathTotalCVDCoronaryEventRate,%11%ReductionP=.1624%ReductionP=.0111%ReductionP=.03521%ReductionP=.003CHDEvents*(PrimaryEP)NonfatalMITotalCVDEvents†(SecondaryEP)CoronaryRevascularizationCHDDeath19%IncreaseP=.22PlaceboFenofibrate*NonfatalMIandCHDdeath†CHDevents,stroke,CVDdeath,revascularizationsTreatedwithsimvastatinandmaskedmedicationfor4years(mean5.5yrs)MAJORCVDEVENTSACCORD研究血脂部分(58%ofACCORDparticipants)5,800Age-eligible,highriskpeoplewithtype2diabetes2,900toFenofibrateGroup2,900toPlaceboGroupTheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;10.1056/NEJMoa1001282ACCORD研究：一级终点及二级终点Time(years)Cumulative%withPrimaryOutcome0102030405001234MonotherapyCombinationTherapyHR1.02,95%CI0.87,1,21Log-rankPvalue=0.79NatriskMonotherapyCombinationTherapy169617181581160613811366910903436428AIM-HIGH研究：一级终点16.2%16.4%01234Yearsoffollow-up05101520Patientssufferingevents(%)15.0%14.5%PlaceboERN/LRPTLogrankP=0.29Riskratio0.96(95%CI0.90–1.03)HPS2-THRIVE研究•降低LDL-C的治疗他汀为首选•足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事件终点获益•最大程度他汀治疗LDL-C不能达标时可联合依折麦布或胆酸螯合剂•最大程度他汀治疗LDL-C达标但Non-HDL-C及TG不能达标时可联合纤维酸类、烟酸或大剂量不饱和脂肪酸2013IAS建议：调脂药物选择2013ACC/AHA血脂指南：调脂药物选择•强化生活方式干预•缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证证据•对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也无证据2014NICE指南：调脂药物选择•阿托伐他汀为主•以下情况不适合常规选用纤维素类预防CVD•以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪酸类及胆汁酸螯合剂预防CVD–CVD一级预防–CVD二级预防–CKD患者–糖尿病患者（1型及2型）•不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维酸、不饱和脂肪酸联合使用预防CVD中国指南•2012NSTEACS指南：他汀使用后LDL-C未达标时，联合依折麦布或其他，必要时联合纤维酸类、烟酸•2013糖尿病指南：单用他汀无法达标时可联合调脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、烟酸、鱼油等）IMPROVE-IT一级终点Simva—34.7%2742eventsEZ/Simva—32.7%2572eventsHR0.936CI(0.887,0.988)p=0.016Cardiovasculardeath,MI,documentedunstableanginarequiringrehospitalization,coronaryrevascularization(≥30days),orstroke7-yeareventratesNNT=50调脂治疗药物：强化胆固醇理论他汀第一选择，确实必要时联合•致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C•LDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标•non-HDL-C为除LDL-C外的良好补充2013IAS建议：调脂干预脂质靶点•将LDL-C、non-HDL-C作为主要干预脂质成份•不以二者目标值作为干预目标–缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标–强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险–单以LDL-C、non-LDL-C作为目标值有可能弱化他汀使用，导致非他汀的过度使用2013ACC/AHA血脂指南调脂干预脂质靶点取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗•推荐应用non-HDL-C，而非LDL-C2014NICECVD一二级预防血脂管理指南2014NLAPositionstatement:RecommendationsforPatient-CenteredManagementofDyslipidemia.•致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C是动脉粥样硬化发生进展之主因•LDL-C、non-HDL-C是调脂干预的最初目标•优先推荐non-HDL-C•观察性研究中或临床研究中较LDL-C更可预测•当非HDL-C和LDL-C不一致时，风险与非HDL-C更相关•含apo-B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化的“病根”，预防非常重要•非HDL-C的测定普遍可行，不需额外成本，并可在非禁食状态下进行Non-HDL-C与LDL-C•non-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如VLDL-C•不需要空腹监测•监测时不受TG水平影响IAS新建议未明确治疗目标，以理想目标代替一级预防的理想目标：LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L）Non-HDL-C130mg/dL(3.4mmol/L）二级预防的理想目标：LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L）Non-HDL-C100mg/dL(2.6mmol/L）IAS新建议：风险相对较低者可采用较宽松的理想目标较宽松的干预目标，即接近理想目标（nearoptimallevel）LDL-C100-129mg/dL（2.6～3.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.4～4.1mmol/L）•他汀调脂目标non-HDL-C下降40%•针对不同人群，推荐他汀用量–CVD–1型糖尿病–2型糖尿病–CKD2014NICECVD一二级预防血脂管理指南中国指南•参数：LDL-C•目标值：–ACS、SAP+DM：2mmol/L；SAP:2.6mmol/L–高血压人群：•合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素者2.6mmol/L•高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素者3.4mmol/L–糖尿病人群：合并》1项危险因素者2.6mmol/L调脂治疗观察指标：LDL-C、nonHDL-C目标值：极高危1.8、高危2.6mmol/L重视药物不良反应及安全性2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化.2013《IAS血脂异常管理全球建议》2013《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》推荐是基于美国可取得的降脂药，旨在降低美国ASCVD负荷应根据特定国家或人群调整调脂策略指南强调亚裔人群需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！Circulation.publishedonlineNovember12,2013调脂策略本土化应考量多种相关影响因素RCT证据：全球vs本土RCT证据流调数据：全球vs本土血脂水平全球vs本土经济水平患者情况：东西方治疗反应的差异123中国人应遵循中国血脂指南使用“中国剂量”他汀胡大一.中国剂量.中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.1亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人2亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白