药品生产的风险管理2

药品生产的风险控制与管理QRM2011.6主要内容1.为什么要进行风险管理2.风险与风险管理的基本概念3.GMP对风险管理的基本要求4.制药生产风险管理目的、特点、原则5.制药生产风险管理的方法6.常用的风险管理工具7.风险管理在药品制造应用主题1：为什么要进行风险管理风险无处不在人们只能通过成本、利益、风险，三者之间寻找平衡点。公司、团队、个人都会碰到风险管理本身就是为了使你在这种寻找和决策中更加科学、有效。5药品生命周期中的风险管理研究临床前临床上市质量ICHQ9安全有效生产和销售GLPGCPGMPGDP/GSP生命周期中止GMP理念的发展进程质量控制质量保证过程控制设计质量被动性控制主动性控制检验检测风险管理验证管理为什么要风险管理对可能发生的失败有更好的预防和对策对产品生命过程中有全面的理解能够识别更多的关键过程参数帮助管理者进行决策（方法正确）帮助管理者工作的计划性（有效计划与合理分配资源）保障“产品质量零风险”《药品生产质量管理规范》所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来“设计质量”，避免质量问题出现；质量风险管理（QRM）是通过掌握足够的知识、事实和数据后，前瞻性地推断未来可能发生的事件，通过分析控制，避免危害发生；有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程有更多的了解，可以有效的对关键参数识别，帮助管理者进行决策。主题2：风险与风险管理的基本概念什么是风险“风险”是危害发生的可能性和严重性的组合可能性严重性LowriskHighdetectability风险=可能性X严重性R=PXS低可测性高风险高可测性低风险风险控制与预测手段和能力有关几个术语风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体风险管理：即系统地应用管理方针、程序，实现对目标任务的风险分析、评估和控制风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少的执行，及执行后结果的评价质量风险产生的根源系统风险（人、设施）人员技能与素养、环境、设备、IT、设计等要素产生体系风险（组织架构、软件）质保体系、控制监测、安全环保体系、法规制度符合性等要素产生过程风险（操作行为）工艺、操作、质量、材料等参数稳定性可靠性产品风险（安全性与有效性）产品研究过程中的质量属性是否全面、可靠、一致全面风险管理风险管理问题能做什么有什么可用的选择成本、利益、风险如何权衡管理决策对未来的影响风险评估什么会出错出错的可能性有多大结果是什么风险来源硬件故障软件出错组织出错人为事故主题3：GMP对风险管理的基本要求GMP关于风险管理的要求第二章第四节质量风险管理主要要求强调风险管理理念建立风险管理系统树立风险管理的基本原则第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。新增条款本条款重点介绍质量风险管理的概念和风险管理的过程，用于统一和理解风险管理的过程。风险：危害发生的可能性及严重程度的综合体。质量风险管理是质量管理的方针、程序及规范在评估、控制、沟通和审核风险时的系统应用第十四条应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。新增条款质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难而且不精确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够的知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。描述质量风险的评估目标和方法，对质量风险的评估应该给予科学性和经验，与保护患者者相关联。第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。新增条款质量风险管理(QRM)应用范围很广，可以贯穿于质量和生产管理的各个方面，包括多种方法和适用性。质量风险管理方法的应用，针对不同的风险所用的方法和文件可以有所不同。主题4：制药生产风险管理目的、特点与原则风险管理目的有什么风险？从哪儿来？对什么有影响？严重程度怎样？我们如何应对？根据风险管理方法和工具，制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策——利用有限的资源，最大化的减小风险应急预案忽略过程控制积极管理风险程度发生几率低高轻微严重风险管理的特点很重要很困难不精确相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够知识和判断力的人员，然后有效管理主要风险更为重要牢牢记住风险评估的基本原则风险管理的基本原则风险管理的评估最终目的是在于保护患者的利益质量风险管理程序的实施力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配风险评估活动：——风险评估计划的制定；——风险评估——风险评估报告——风险评估审核与批准可能性、严重性、可测性(PSD)P危害发生的概率高危害很可能发生中危害可能发生低危害不太可能发生极小危害发生的可能性极小S危害影响的严重程度严重后果严重非常重大的GMP违规可能对患者造成危害中等后果严重程度中等严重GMP违规可能对患者造成不良影响较小非严重后果轻微GMP违规对患者无不良影响D可测性检测控制等级高通过控制很可能检测出危害或其影响。中通过控制可能检测出危害或其影响。低通过控制不太可能检测出危害或其影响。无无适当的检测控制手段生产设施微生物污染风险识别与控制1、HVAC设计、安装、维护影响洁净生产区域的主要因素2、人员培训与培训评估3、人员进出与更衣4、物料的进出控制5、工艺流程与参数的执行与监督9、设施与设备的维护与控制8、清洁与消毒程序执行与监督7、生产环境监控程序执行分析6、相关验证与验证状态维护主题5：制药生产风险管理方法不接受开始风险管理风险消减风险的接受风险管理的结果风险评估风险控制风险回顾风险管理活动中的各类记录输出年度风险管理计划输出风险评估报告输出验证方案实施评价报告输出年度风险管理回顾报告风险管理规程关键节点关键活动关键活动启动标准风险管理一般性文件风险管理指导规程（SMP）1、风险评估启动原则——年度周期性；新的产品、工艺、硬件投产等2、风险等级标准图与对策表——按风险发生率与危害程度建议风险等级；根据风险等级3、风险评估基本工具与适用对象①危害与可操作性分析HACCP；②危害分析与关键控制点INFORMAL③初步危害分析法PHA；④故障树分析FTA；4、风险控制点挑战性验证要求——对部分高、中风险等级的应建立挑战性验证方案5、风险预测沟通与回顾报告要求——对预测与回顾责任人、周期、书面要求进行规定风险管理一般性文件年度产品风险管理计划1.年度风险控制目标—可接受的风险范围2.风险管理团队组建—知识面、经验、技能3.以患者使用风险为核心（CQAs），建立生产品种的关键质量风险属性表（方法为HACCP，Q9）4.建立其它危害处理指导—如设备、材料、环境、工艺等的变更风险处理指导，5.偏差情况下的风险处理指导—参数偏差、材料来源偏差、操作与培训偏差6.验证计划风险管理一般性文件产品质量风险评估与评估报告1.风险识别——针对产品生产过程寻出可能发生出错和危害的地方，方法是依据经验、知识、历史数据、现场人员能力；2.风险分析——对识别出的风险进行根源、检测性、预测力定性量化判断，为控制风险提供措施。区分常规生产过程中是否是可控与非可控3.风险评价——采用定性与半定量来分析风险的二维因素进行程度认定与量化处理。最后确定风险的等级4.风险控制——针对存在的风险高低确定防范措施或预案，对高风险控制可能会重新设计工艺过程来减少风险或对患者提前安全性提示5.风险沟通——确保风险管理中充分的信息交流与相互监督，沟通方式可视风险程度或规程中的要求而定6.风险审核——分为二层意思，第一层对风险管理的前期进行审核批准，确保在寻找、判断、评价、控制中没有引入新的风险；第二层是周期性回顾（风险控制中的关键节点）以监督风险控制执行情况与是否要进行修整的决策，确保及时发现新的风险风险管理的流程是否对风险进行评估是否有明确的规则不需要风险评估（无操作灵活性）1、什么不对可能会发生…2、其发生错误的可能性…3、后果是…回答风险评估问题无或需要评估有法律与制度启动风险评估（风险识别、分析、评价）运行风险控制（风险识别、分析、评价）形成评估步骤与规则文本专业小组达成一致（对风险识别、分析、评价）选用风险管理工具评估量化处理实施风险控制风险量化提示（在SOP中）输出可接受的风险控制结果有评估规则无评估规则风险评估定性表定性分级风险因子危害程度发生频次可检测性高风险不利事件的影响很严重经常发生几乎无法检测到已失效中等风险不利事件的影响为中等偶尔发生经由管理手段可检测到过程失效低风险不利事件的影响为轻微很少发生过程失效很明确风险管理文件的说明风险评估二维因素分配图风险指数不可能发生1不太可能2可能发生3很可能发生4经常发生5毁灭性5510152025严重448121620中等33691215微小2246810可忽略112345发生概率低高危害程度轻微严重1－5为低风险；5－9为中风险；10－25为高风险风险管理文件的说明风险危害指数与发生概率的描述1、发生可能性：经常是指几乎每批或每周都会发生；很可能是指每月或首次投产就会发生；可能是指半年或有变更时就能发生；不太可能是1－2年发生或重新投入时才会发生；不可能是指几年发生一次或重大改变时才可能发生2、危害程度：可忽略是指可能有偏离控制现象，但对患者不产生任何不良影响；微小是指出现规程执行偏差，对患者的使用会产生小影响；中等是指出现规程执行错误，个别控制参数不合格，对患者的疗效会产生一定影响；严重是指制度执行出错，出现产品个别不合格，对患者的用药安全会产生不良影响；毁灭性是指是批工艺执行出错，产品不合格，对患者产生使用危害风险管理文件的说明风险管理的应用范围设计设施材料流程生产销售患者在各个环节中都会发生风险，都可以应用风险管理模式风险管理文件的说明风险管理模式责任管理模式：风险产生部门发起，QA中心协调，专家小组审核；责任：发起与评估为风险相关部门、审查与批准为QA中心、风险控制的实施为文件规定的相关部门和岗位、风险管理的计划、监督、回顾为QA中心风险管理时机定期管理不定期管理区域变更控制工艺偏差处理产品客户投诉活动新上硬件、实施、品种程序或流程设计风险管理文件的说明质量风险管理工具的选择管理工具系统风险体系风险过程风险产品风险风险排列评估与过滤★★★失效模式及影响分析★★★危害源分析与关键控制点★★过程流程图分析★因果关系图★★★调查表★★故障树分析★★数理统计分析★★★★风险管理文件的说明风险管理规程样稿一、目的本规程的制订目的：提供一种用于风险管理的方法；依据提供的管理方法和工具，可能制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策，以达到在有限资源利用条件下，最大化减小风险发生。二、责任范围本规程适用于汇仁药业产品质量控制的各部门及其供应链上的客户三、定义在规程中出现的需要单独解释或定义的词目四、职责根据办法模式与责任要求，对风险管理链上各部门或岗位提出职责要求风险管理文件的说明风险管理规程样稿2五、工作流程1、风险分析1.1、风险识别1.1.1、风险识别的时机：风险存在于各个部门中，在以下几种情况发生时，有可能引入新的风险识别。在对新的产品、设施、设备的引入过程中；在内外环境有变化时；变更控制、偏差处理、客户投诉、纠正和预防措施制订时法律法规、规程标准、政策方针等更新或变化时1.1.2、风险评估方法依据风险知识与产品知识理论讨论与分析风险分析工具的使用风险管理文件的说明风险管理规程样稿31.1.3、风险评估的组织步骤各部门每半年系统的对本部门内存在的风险项目或问题进行汇总部门团队从法规、环境、成本、供应、信誉、安全等6个方面对质量产生的影响，分析存在的风险将汇总的结果记录于《风险识别、评价与控制记录》表中1.2、风险评估风险由两方面因素构成，风险评估是基于对危害发生的频次与程度综合考虑而得出的结论，评估结果必须被量化危害发生可能性即多久危害会发生一次危害发生的后果即危害的严重程度风险管理