无精子症的诊疗策略

无精子症的诊疗策略李艳春河南中医学院第三附属医院生殖中心无精症的概述概念：连续3次精液及射精后的尿液，以＞3000g离心标本15分钟后沉渣镜检未发现精子。该病是目前男性不育最大的难题发病率：占一般人群的2%，在男性不育中达10%-20%无精症的分类原发性生精功能衰竭（非梗阻性无精子症）梗阻性无精子症原发性生精功能衰竭原发性生精功能衰竭概述各种病因所致的睾丸生精小管内精子生成障碍、睾丸生精功能不同程度受损而表现出无精子排出的病症，约占无精症的60%。临床上统称为非梗阻性无精子症不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度不同，从生精小管损伤到生精阻滞，有10种不同程度的生精功能改变，甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中亦发现局部生精小管有生精功能睾丸活检病理评分10生精功能正常9生精功能轻度改变，后期精子细胞较多，排列紊乱8每小管＜5条精子，后期精子细胞较少7无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较多6无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较少5无精子和精子细胞，精母细胞较多4无精子和精子细胞，精母细胞较少3只有精原细胞2无生精细胞，只有支持细胞1无生精上皮病因无睾症睾丸下降不良或发育不良睾丸扭转、外伤、肿瘤及手术等因素睾丸炎及腮腺炎后睾丸炎睾丸肿瘤精索静脉曲张病因克氏征Y染色体微缺失综合征其他染色体异常药物、毒物、射线及热系统性疾病特发性精索静脉曲张精索静脉曲张是男性不育症的重要原因，影响精子的发生和精液的质量，发病率约为21%～42%可分为二型Ⅲ度亚临床型：无临床所见的精索静脉曲张，超声检查可显示异常Ⅰ级：看不见也扪不到曲张的静脉，当患者增加腹压时方能发现Ⅱ级：阴囊内曲张静脉团可触及但不可见，Ⅲ级：可见到曲张静脉团凸出于阴囊皮肤，且很容易扪及。精索静脉曲张治疗轻度精索静脉曲张无症状且没有影响精液质量者，可行非手术治疗症状明显或伴有不育症者都应积极地采用手术治疗，以预防睾丸萎缩及睾丸生精功能伴不育症的亚临床型精索静脉曲张同样需要手术治疗精索静脉曲张伴无精子症患者手术治疗效果不理想克氏征克氏征是最常见的性染色体异常疾病，以睾丸生精小管发育不良及间质细胞功能减退为主的综合征，临床表现为睾丸小而硬、身材细长、皮肤细腻、胡须稀疏、乳房发育等，是原发性生精功能衰竭的主要原因之一最常见的染色体核型为47，XXY克氏征在部分克氏征患者中有生精细胞存在和成熟精子产生，且胚胎种植前诊断（PGD）证实有正常的胚胎说明47XXY细胞能进行减数分裂产生正常的精子，但目前尚不清楚单倍体精子产生的机理Y染色体微缺失综合征约5％～15％的无精子症患者存在Y染色体微缺失，最常见3个缺失位点是AZFa，AZFb和AZFcY染色体缺失对于卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）具有重要意义。因为ICSI可使不育男性的配偶妊娠，Y染色体缺失可能被传给子代，因此在作ICSI治疗前，有必要检测男性不育患者的Y染色体缺失情况与生精功能衰竭有关的病史体征隐睾症、睾丸扭转、睾丸外伤、睾丸癌、睾丸缺如、异常睾丸体积和（或）质地损伤性腺功能的药物暴露于毒性环境第二性征异常男性乳房发育精索静脉曲张实验室检查精液分析性激素超声检查染色体梗阻性无精子症概述由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子和生精细胞的病症，占无精症的40%左右根据梗阻部位不同可分为：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻、精道远端功能性梗阻诊断措施1.病史：血精射精后疼痛既往或现在尿道炎或前列腺炎尿路梗阻或刺激症状既往阴囊肿大、疼痛、手术既往腹股沟血肿、外伤、手术慢性肺部感染诊断措施2.体征至少一个睾丸体积正常（伴有部分生精功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积偏小）附睾大而硬附睾或输精管结节输精管缺如或部分闭锁尿道炎体征前列腺异常诊断措施3.精液分析4.性激素水平5.超声检查鉴别诊断鉴别诊断的意义不同病因的无精子症—治疗原则不同※非梗阻性无精子症：仅能通过ART（人类辅助生育技术）治疗，有60%的患者睾丸有生精功能※梗阻性无精子症：可以通过外科手术矫正及ART治疗，有95%的患者睾丸有生精功能病史的鉴别※原发性生精功能衰竭：生活工作环境，高温作业史，放化疗及药物，粗制棉籽油，睾丸癌，隐睾，腮腺炎睾丸炎，精曲，鞘膜积液等※梗阻性无精子症：血精，射精后疼痛，既往或现在尿道炎或前列腺炎，尿路梗阻或刺激症状，既往阴囊肿大、疼痛、手术，既往腹股沟血肿、外伤、手术，慢性肺部感染体征的鉴别※原发性生精功能衰竭：睾丸体积偏小、质地偏软，附睾无肿大及结节，输精管能触及，也有第二性征不明显、乳房发育情况（克氏征）※梗阻性无精子症：睾丸体积增大或正常，质地正常，附睾肿大或结节，输精管能或不能触及，第二性征及乳房发育正常睾丸体积比较※梗阻性无精子症患者睾丸体积为7.1～28.6ml，中位体积数为16.2ml※非梗阻性无精子症患者睾丸体积为0.6～15.8ml，中位体积数为8.6ml※梗阻性无精子症患者睾丸体积明显大于非梗阻性无精子症患者，两者间差异有显著的统计学意义（p0.01）精液的鉴别※原发性生精功能衰竭：量正常，pH正常，精浆果糖和/或中性a-葡糖苷酶正常※梗阻性无精子症：量少，一般＜1.5ml，pH偏酸性，精浆中性a-葡糖苷酶或/和果糖阴性梗阻性无精子症梗阻部位鉴别※精浆果糖、中性a-葡糖苷酶均阴性：梗阻部位在精囊腺以下※精浆果糖阳性、中性a-葡糖苷酶阴性：梗阻部位在精囊腺以上、附睾以下※精浆果糖阳性、中性a-葡糖苷酶阳性：梗阻部位在附睾以上性激素鉴别※T低，FSH、LH高：原发性睾丸功能损伤，包括间质细胞和生精细胞※T、LH正常，FSH高：原发性生精功能受损而未累及间质细胞※T、FSH、LH低：见于先天性或获得性促性腺激素低下性腺功能减退※T、FSH、LH均正常：多见于输精管道梗阻超声的鉴别※原发性生精功能衰竭：睾丸体积偏小或睾丸微石症，附睾、输精管、精囊腺等正常或略偏小，或有精索静脉增粗、反流等※梗阻性无精子症：睾丸体积正常或偏大，睾丸网及附睾管扩张，附睾囊肿，输精管、精囊腺缺如，射精管、苗勒氏管囊肿等治疗原发性生精功能衰竭治疗内科治疗：促性腺激素类药物、溴隐亭及中药制剂手术治疗：精曲、鞘膜积液、隐睾等引起的无精子症，原则上都可效果均不理想睾丸取精-试管婴儿：大约60%的非梗阻性无精子症病人的生精小管内存在精子可用来做试管婴儿，这就为一批这样的病人带来了最后的希望试管婴儿体外受精-胚胎移植卵胞浆内单精子显微注射睾丸取精前的评估睾丸体积：正常或略微偏小，一般≥10ml，体积＜8ml则不易取到精子睾丸质地：正常或略微偏软或偏硬，太软或太硬均难以取到精子性激素：血FSH小于正常参考值高限的2倍，最好在正常范围之内穿刺取精的方法细针穿刺取精（经皮睾丸、附睾细针穿刺取精）传统的睾丸切开活检取精睾丸切开显微取精活检枪穿刺取精细针穿刺取精适应症睾丸细针穿刺取精适合所有的无精子症患者附睾细针穿刺取精适合附睾及附睾以下部位梗阻者睾丸与附睾内精子的运动特点睾丸精子：不能运动或仅有微弱的振颤附睾头部：很弱的运动，直线性很差附睾体部：速度和直线性均较前增强附睾尾部：与射出的精液运动能力相当梗阻性无精子症治疗分类睾丸内梗阻：占15%，后天性因素（炎症、外伤）多于先天性因素附睾梗阻：占60%，急慢性附睾睾丸炎、手术、CVABD、YOUNG氏综合症等输精管梗阻：占20%，CVABD及输精管结扎术是最常见的先、后天因素射精管梗阻：占3%，主要有囊肿性（苗勒氏管、射精管囊肿）和炎症性精道远端功能性梗阻:占2%，输精管平滑肌无力或射精管高张力等导致不射精或逆行射精睾丸内梗阻的治疗先天性睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍引起的梗阻，后天的炎症和外伤引起的梗阻，且常伴有附睾和输精管的梗阻无法进行外科重建，只有通过睾丸取精-试管婴儿途径附睾梗阻的治疗梗阻性无精子症的最常见原因先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD），这种病常伴有附睾远端部分缺如和精囊腺发育不全睾丸/附睾取精-试管婴儿囊性纤维化囊性纤维化(CF)是一种广泛性的外分泌腺功能紊乱的疾病，影响多种脏器分泌物的清除，可引起慢性肺部感染、胰腺分泌障碍及无精子症常染色体隐性遗传病囊性纤维化在男性生殖系统的病理变化主要有先天性双侧输精管缺如（CVABD）或闭塞、先天性单侧输精管缺如并另一侧闭塞、精囊腺缺如、附睾畸形并附睾分泌障碍，常表现为渐进性精道堵塞而引起梗阻性无精症。附睾梗阻的治疗获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋球菌）和亚临床型附睾炎（衣原体），也见于输精管结扎术后附睾管破裂及外科手术之后导致的附睾梗阻附睾管-附睾管或附睾管-输精管显微重建睾丸/附睾取精-试管婴儿近端输精管梗阻的治疗常见于输精管结扎及先天性双侧输精管缺如（CBAVD）的患者，偶见于疝气修补术后输精管-输精管、输精管-附睾管显微重建结扎≤5年者效果可，＞15年者差，常合并附睾梗阻，需行附睾管-输精管显微重建，特别是术中输精管液未发现精子者睾丸/附睾取精-试管婴儿远端输精管梗阻即盆腔段输精管梗阻或双侧精囊腺缺如只能通过睾丸/附睾取精-试管婴儿射精管梗阻的治疗常见于苗勒氏管、射精管及精囊囊肿可行经尿道射精管囊肿切开术（TURED），切除部分精阜、苗勒氏管、射精管，近期疗效尚可，远期会造成再次梗阻并发症：尿失禁，逆行射精，尿液反流至精囊、输精管引起精囊腺炎、附睾炎及精液pH酸性改变，精子活力及受精功能下降睾丸/附睾取精-试管婴儿精道远端功能性梗阻的治疗局部神经受损、输精管平滑肌无力或射精管高张力等导致不射精或逆行射精药物治疗：麻黄素、左旋多巴等经直肠电刺激取精-人工受精/试管婴儿或睾丸/附睾取精-试管婴儿诊疗建议诊疗策略：无创术前对睾丸大小、质地及性激素和染色体结果进行评价，确定穿刺的必要性对于原发性生精功能衰竭及远附睾输精管道梗阻的病人不建议行附睾穿刺，术后易造成附睾淤积症，病人比较痛苦，治疗比较棘手穿刺时尽量使创伤降低到最小，否则破坏血-睾屏障，术后易形成抗精子抗体有创河南中医学院三附院生殖中心15303836416