中国HP共识热点解读

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读自2012年第四次全国HP共识发布后，近年发表了《HP胃炎京都全球共识》、《多伦多成人HP感染治疗共识》和《HP感染处理的马斯特里赫特-5共识》其主要观点需要结合国情进行审视；我国第五次共识制订的背景过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加，需要对推荐的根除方案作补充；更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。第五次共识内容我国第五次共识根除指征（14个陈述）诊断(9个陈述）治疗(11个陈述）Hp与胃癌(9个陈述）特殊人群的治疗（(2个陈述）Hp和胃肠道微生态(3个陈述）总共48个陈述Maastricht-V适应证/相关性(12个陈述）诊断(11个陈述）治疗(20个陈述）预防和公共卫生(17个陈述）Hp和胃微生物群(10个陈述）总共70个陈述第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第一部分幽门螺杆菌根除指征炎是一种感染性疾病。证据水平:高；推荐级别:强对《Hp胃炎京都全球共识》观点的重申【陈述1】不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌胃SuganoK,etal.Gut.2015;64:1353-67保留了第四次共识的根除指征，在原有的基础上增加了一条我国第五次共识Hp的根除指征✔幽门螺杆菌感染相关消化不良－重申了京都共识的观点【陈述4】H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H.pylori相关消化不良。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。【陈述6】H.pylori胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。根除治疗症状改善症状无改善功能性消化不良幽门螺杆菌相关消化不良症状复发持久缓解（6-12月后）上消化道内镜检查明确幽门螺杆菌阳性消化不良幽门螺杆菌感染与功能性消化不良❶❷❸将根除幽门螺杆菌后消化不良症状持久缓解者作为幽门螺杆菌相关性消化不良。症状无改善或短暂改善者仍应作为功能性消化不良。SuganoK.Gut.2015;64:1353-67幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第二部分幽门螺杆菌的诊断侵入性方法非侵入性方法内镜观察诊断快速尿素酶试验组织学检测培养分子生物学方法尿素呼气试验粪便抗原试验血清学试验分子生物学方法幽门螺杆菌检测方法AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:19–24WangYK,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:11221-35【陈述1】临床应用的非侵入性幽门螺杆菌检测方法中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩）。证据质量:中推荐强度:条件共识水平:100%幽门螺杆菌感染诊断尿素呼气试验:优点是最好的非侵入性方法，准确度高，易于操作。可反映全胃幽门螺杆菌感染状况，克服细菌“灶性”分布差异、活检取材的影响。FerwanaM,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:1305-14AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:19–24LiuWZ,etal.JDigDis.2013;14:211-21.13C-尿素呼气试验是诊断幽门螺杆菌感染的最佳方法，具有高度敏感性和特异性。14C-尿素呼气试验也被建议，因为其成本较低，但它有放射性，不能用于儿童和孕妇。－－马V共识推荐排除假阳性和假阴性的重要措施严格控制呼气收集时间GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17GrahamDY,etal.GastroenterolClinNorthAm.2000;29:885-93试餐中柠檬酸的作用GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17GrahamDY,etal.AmJGastroenterol.1999;94:1214-7LeodolterA,etal.AlimentPharmacolTher.1999;13:1057-62.TianXY,etal.JClinGastroenterol2012;46:285–292准确性低准确性尿素呼气试验:注意事项部分胃切除患者活检部位活检块数活检大小观察时温度:低观察时间:不够105细菌严重萎缩/肠化生:不利细菌定植胆汁、血液抑制细菌,干扰检测抗生素、铋剂或PPI等抑制细菌导致快速尿素酶试验假阴性因素胃窦/胃体各1块标本足够大保温在20-37℃观察至少30分钟检测前停药或用其他方法检测❶❷❸UotaniT,GrahamDY.AnnTranslMed.2015;3:9【陈述8】幽门螺杆菌根除治疗后，其是否根除应该常规进行评估。证据质量:中推荐强度:强共识水平:100%幽门螺杆菌感染诊断治疗后是否根除成功需进行评估幽门螺杆菌根除率在下降未根除者仍存在相关疾病风险有简单、可靠的非侵入性评估方法SuganoK,etal.Gut.2015;64:1353-67【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。证据质量:高推荐强度:强共识水平:100%幽门螺杆菌感染诊断临床常用幽门螺杆菌检测方法推荐是否胃镜检查检测方法选择胃镜检查如活检:快速尿素酶和/或组织学检测如不活检:呼气试验或粪便抗原试验如行药敏试验:培养不行胃镜检查呼气试验或粪便抗原试验检测方法的选择取决于临床情况、成本/效益比、阳性测试可能性和试验可获得性等因素。PatelSK，etal.WorldJGastroenterol.2014;20:12847-59.AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:19–24注:一般不推荐快速尿素酶用于治疗后复查第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第三部分幽门螺杆菌根除治疗【陈述1】幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一定的地区差异。证据质量:中，推荐强度:强，共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗【陈述2】幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率目前仍很低。证据质量:中，推荐强度:强，共识水平:100%我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率克拉霉素:20-50%甲硝唑:40-65%左氧氟沙星:20-50%阿莫西林:0-5%四环素:0-5%呋喃唑酮:0-1%ZhangYX,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:2786-92.BaiP,etal.JDigDis.2015;16:464-70ThungI，etal.AlimentPharmacolTher.2016Feb;43(4):514-33ZhouLY,etal.AmJGastroenterol.2014;109:535-41HongJ,etal.JAntimicrobChemother.2016Apr21（inpress）缺乏权威机构系统监测资料总体上很高存在地区差异LiangX,etal.ClinGastroenterolHepatol.2013;11:802-7ZhouL,etal.Helicobacter.2016;21:91-9.SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.[inpress]GrahamDY.ExpertRevAntiInfectTher.2016;14:577-85【陈述4】目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除幽门螺杆菌方案（推荐7种方案）。证据质量:低推荐强度:强共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗【陈述6】除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。幽门螺杆菌感染的治疗证据质量:中，推荐强度:强，共识水平:100%【陈述7】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。证据质量:很低，推荐强度:强，共识水平:100%❶❷❸❹❺❻❼补救治疗(1):7-1补救治疗(2):7-2再次应用甲硝唑剂量需优化（增加）初次治疗和补救治疗举例初次治疗:7-1【陈述8】补救治疗方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免使用。证据质量:低推荐强度:强共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗❶❷❸❹❺❻❼补救治疗方案选择原则应参考以前用过的方案不重复原方案不重复用克拉霉素或左氧氟沙星重复应用甲硝唑需优化剂量【陈述9】推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天或14天。证据质量:低推荐强度:强共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗【陈述11】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。证据质量:低推荐强度:条件共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗【陈述12】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮；③四环素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。证据质量:低推荐强度:条件共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗CheyWD,etal.AmJGastroenterol.2017;112:212-239.ACGClinicalGuideline:TreatmentofHelicobacterpyloriInfectionMostpatientswithahistoryofpenicillinallergydonothavetruepenicillinhypersensitivity.Afterfailureoffirst-linetherapy,suchpatientsshouldbeconsideredforreferralforallergytestingsincethevastmajoritycanultimatelybesafelygivenamoxicillin-containingsalvageregimens(strongrecommendation;Lowqualityofevidence).美国消化病学院临床指南:幽门螺杆菌感染的治疗有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。一线治疗失败后，这类患者应考虑转介他们接受过敏测试，因为绝大多数最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案。（强烈推荐，证据质量低）青霉素过敏者的处理第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四部分幽门螺杆菌感染与胃癌京都共识报告(2015):降低胃癌风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。在胃黏膜处于非萎缩阶段时，根除Hp可有最大获益MaastrchtⅤ(2016）:Hp感染已被接受为胃癌的主要病因。根除Hp降低胃癌发生率根除Hp是胃癌的一级预防措施2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例估计胃癌新发病例数952000估计胃癌死亡人数72300042.6%中国世界其他国家、地区世界其他国家、地区WHO.Worldcancerreport201445.0%中国估计的新发病例估计的死亡病例【陈述1】目前认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素。证据质量:高推荐强度:强共识水平:95.2%幽门螺杆菌感染与胃癌强调最重要的可控的危险因素胃癌发生是多因素共同作用的结果不可控可控可控环境因素作用次于幽门螺杆菌感染。MalfertheinerP,etal.Gut.2017;66:6-30Sugano