重症监测治疗

2020/5/19兰大一院ICU重症监测治疗兰大一院外科ICU石斌2020/5/19兰大一院ICU何谓ICU？Intensivecareunit加强护理单位2020/5/19兰大一院ICU何谓ICU？加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科2020/5/19兰大一院ICU何谓ICU？集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位感染、应激、创伤等多种原因引起多器官、系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱病理变化非常迅速，系统、及时、动态监测，进行及时有预见性的治疗2020/5/19兰大一院ICUICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式2020/5/19兰大一院ICUICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争严重合并症及时处理，集中人力物力20世纪40年代发展成专门抢救危重病例的场所呼吸道梗阻、室颤2020/5/19兰大一院ICUICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验2020/5/19兰大一院ICUICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争1940~1950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生，集中救治2020/5/19兰大一院ICUICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，休克病室，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究2020/5/19兰大一院ICU50年代，呼吸道控制方法和机械通气技术应用于重症病人60年代，氧中毒概念，动脉血气分析，低压套囊导管，正压通气，胸部物理治疗（chestphysicaltherapy)使呼吸衰竭的诊断治疗有较大改善60年代以来，Swan-Ganz漂浮导管、多功能能监测仪、除颤器2020/5/19兰大一院ICUICU的由来国内1980年前后开始陆续组建兰大一院ICU筹建于2001年，来源于肝移植监护病房2020/5/19兰大一院ICU2020/5/19兰大一院ICU2020/5/19兰大一院ICU兰大一院ICU病房2020/5/19兰大一院ICU呼吸支持联合CBP捆绑式治疗SAP2020/5/19兰大一院ICUX线引导下放置鼻肠管给予肠内营养2020/5/19兰大一院ICUCT引导下胆囊穿刺胆道减压2020/5/19兰大一院ICU负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎2020/5/19兰大一院ICU负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎2020/5/19兰大一院ICU剑桥大学的Prassadom教授在我科查房2020/5/19兰大一院ICU成功救治瑞典籍危重病患者2020/5/19兰大一院ICU成功救治瑞典籍危重病患者2020/5/19兰大一院ICUICU工作内容重症病人的生理功能严密监测收集临床资料，综合分析作出判断，及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势针对病情采取有效的治疗，改善和促进器官功能恢复或进行生命支持以争取时间治疗原发病2020/5/19兰大一院ICUICU的分类综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)2020/5/19兰大一院ICUICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备2020/5/19兰大一院ICUICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)2020/5/19兰大一院ICU生命体征监护仪2020/5/19兰大一院ICU生命体征监护仪2020/5/19兰大一院ICU生命体征监护仪2020/5/19兰大一院ICUICU的监测设备监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标：中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目,颅内压等2020/5/19兰大一院ICUICU的辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机2020/5/19兰大一院ICUICU的抢救治疗设备呼吸机心电起搏除颤器床旁血滤机颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯2020/5/19兰大一院ICUICU的其他设备中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源2020/5/19兰大一院ICUICU监测内容ICU中的监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。2020/5/19兰大一院ICUICU监测内容（一）心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。（二）呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。（三）肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。（四）水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。（五）中枢神经系统包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。（六）血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。（七）出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。（八）肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。（九）胃肠系统胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。（十）细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。2020/5/19兰大一院ICUICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者。2020/5/19兰大一院ICUICU的收治对象(本院)严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者2020/5/19兰大一院ICU不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者2020/5/19兰大一院ICU呼吸功能监测2020/5/19兰大一院ICU2020/5/19兰大一院ICU呼吸是机体与外界环境进行的气体交换的过程，是维持机体新陈代谢和功能活动所必须的基本生理过程之一。呼吸以血液为媒介，将空气中的氧气运往组织，又将组织中的二氧化碳排出机体的过程。呼吸是由外呼吸、气体的运输和内呼吸三个环节组成，这些环节相互衔接又同时进行。2020/5/19兰大一院ICU外呼吸（肺呼吸）--肺通气、肺换气气体在血液中的运输内呼吸（组织、细胞呼吸）--组织换气。2020/5/19兰大一院ICU肺胞的形状接近于球形，为六角形体，呈蜂窝状（见右图）。两肺大约有3亿个肺胞，总面积约70平方米，安静时约40平方米处于工作状态。吸入的气体在此经由极薄的结构（呼吸膜）与血液中的气体进行交换。肺泡（alveoli）2020/5/19兰大一院ICU1、呼吸膜由6层结构组成，从肺胞起为：单分子的表面活性物质和肺胞液体肺胞上皮上皮基底膜细胞间隙毛细血管基底膜毛细血管内皮细胞呼吸膜的厚度约1um，最薄的地方只有0.2um，当氧气由肺胞向RBC内扩散时，需经过的结构有呼吸膜、血浆和RBC膜。2020/5/19兰大一院ICU通气功能监测每分通气量(MV)=潮气量(VT)×呼吸频率死腔量/潮气量（VD/VT）肺不张、肺炎、气胸、中枢抑制、呼吸肌力受损，可使潮气量降低呼吸频率越快，死腔通气就越大，呼吸做功增加2020/5/19兰大一院ICU动脉血CO2分压（PaO2）PaCO2衡量肺泡有效通气量的指标决定PaCO2的因素：VCO2、Vt、Vd和呼吸频率呼气末CO2分压（endtidalCO2,ETCO2)：CO2弥散能力很强，肺毛细血管中的CO2可迅速自血管进入肺泡，所以临床用肺泡PCO2代替PaCO2，进行无创监测。2020/5/19兰大一院ICU换气功能监测死腔量/潮气量（VD/VT）死腔量：潮气量中没有参加气体交换的那部分气体VD/VT升高表示死腔通气增加，原因：肺灌流减少、血液高凝、微血栓形成、肺栓塞为了维持PaCO2在正常范围，必须增加VT、MV或呼吸频率2020/5/19兰大一院ICU2020/5/19兰大一院ICUFigure4.Multiplecellularresponsesandmediatorscontributetoalveolar–capillarymembraneinjury(right-handside)andthetransitionfromnormalalveolarstructureandfunction(left-handside)intheacutephaseofALI/ARDS.OriginalinvestigationsofthepathogenesisofALI/ARDSsearchedforsinglemediatorsthatprovidedfinalcommonpathwaystoinflammationandalveolaredemainALI/ARDS.Currentconceptsofpathogenesisinvolvemultiplemolecularfactorsofseveralclasses,avarietyofrespondingcells,andimbalancebetweeninjuriousandreparativesignalsandpathways.SeetextandRefs.5and12fordetails.(ReprintedfromRef.12withpermission2020/5/19兰大一院ICU2020/5/19兰大一院ICU肺膨胀不全（Atelectasis）2020/5/19兰大一院ICU氧合功能监测动脉氧分压（PaO2）：溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力反映了血浆中物理溶解的氧量，影响与血红蛋白结合的氧量，而且影响血氧饱和度决定氧供（Oxygendelivery，DO2）的重要因素影响因素：呼吸、循环、代谢、血红蛋白的数量和质量2020/5/19兰大一院ICU肺内分流量（intrapulmonaryshunting,Qs/QT)：未经氧合即进入左心的血液里量占总心输出量的百分比真性分流：解剖分流、毛细血管分流分流效应：V/Q失调病理原因的分流与解剖分流之和即为肺内分流2020/5/19兰大一院ICU动脉血氧饱和度（arterialoxygensaturation,SaO2):血液中与氧结合的血红蛋白占总血红蛋白的百分比2020/5/19兰大一院ICU氧的运输一、血