窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断-邹建刚

窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断南京医科大学第一附属医院心脏科2005年11月12日窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索窄QRS波心动过速分类•AVRT:50%~75%•AVNRT:25%~50%•AT(IART/IST/EAT):5%~10%RP70ms慢-快型AVNRTRPPR慢－慢型RPPRRP120ms快-慢型AVNRTRPPRrSr’慢－快型AVNRTRPPR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRPPRRPPRRP120ms慢慢型AVNRTAVNodalDualpathwayRP120MSAVRTAVRTSRSVT(AVNRT)RPPRRP70~110ms低位右心房房速RPPRRA-AT持续性交界性反复性心动过速（PJRT）PJRT特点1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童及年青人，药物治疗效果差，可出现心动过速性心肌病2，心动过速频率130～240次/分时II、III、AVF导联逆行P’波呈负向，RP’P’R3，旁路逆行传导呈递减性4，心内电生理检查：HV正常，VA不融合，最早心房激动多位于冠状窦口附近房速ATfromRSPV(右上肺静脉)如何识别P波不适当窦速（IST）房速分类•局灶性房速A终末嵴部位房速B肺静脉部位房速C间隔部位房速D其他部位房速•不适当窦性心动过速综合症•大折返性房速A典型房扑（I）逆时针典型房扑（II）顺时针典型房扑B真正不典型房扑C手术切口折返性房速•心房颤动：局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？房速体表定位AVL导联P波负向或等电位是否左房AT右房AT或左房RUPV房速II、III、AVF导联P波正向窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波是否心房上部心房下部ATwithAVB体表心电图特点与心动过速的关系•心率•QRS波电交替•逆行P波的位置P波与QRS波几乎同时出现：S-FAVNRTP波位于QRS波之后（RPPR）：AVRT、S-SAVNRTP波位于QRS波之间（RPPR）：AT,PJRT,F-SAVNRT•假性r’波、s波：AVNRT•窦律有无预激波？•旁路同侧束支阻滞时心动周期延长•心动过速时有无心房脱落或心室脱落AVNodalReentrantTachycardiaAVReentrantTachycardiaAtrialTachycardiaAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazemß-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazemß-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyAdenosineVerapamil/DiltiazemClassIorIIIAADChronicTherapyCatheterablationß-blockersClassIIIAADClassIcAADSlowFastnoPPPP窄QRS波心动过速心内电生理诊断间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间隔附近起源的AT的鉴别诊断•前间隔AP－OAVRT•AVNRT•Kock三角起源的AT•冠状窦口附近的慢旁路－OAVRT•不典型AVNRT•冠状窦口附近的ATHIS通道逆行P波最早CS口逆行P波最早鉴别方法（1）室房传导的特性：AP：VA传导无递减性（除外慢AP）AVN：VA呈递减传导（S1S2）、或S1S1300ms以下VA分离鉴别方法（2）•心动过速时室房传导时间（VAI）VAI70ms：AVNRT（典型）VAI70ms～110ms：AVRT（间隔AP）•心动过速时HA间期（HAsvt）与心室起搏HA间期（HApace）@HA=HAsvt－HApace@HA10ms:AVRT(平均90ms)@HA10ms:AVNRT（平均－20ms）@HA=199-105=94msAVRT@HA=81-86=-5msAVNRT鉴别方法（3）•@VA=VAapex－VAbase对后间隔旁路的诊断价值@VA10ms:AVRT(10~70ms)敏感性和特异性100％•RVApexPacing:AVNRT(JACC2001,38:1163)PPI-TCL115msSA-VA85ms30atypicalAVNRTNone0f40AVRTusingseptalAPAVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40ms鉴别方法（4）•心动过速时心室刺激法1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前35～55ms的心室刺激（1）如提前激动心房（A－A缩短）或使心房激动延迟或落在AP不应期而终止心动过速－－AVRT＃RV刺激对部分左侧AP不能提前心房（2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前－－AVRT早搏刺激使心室激动提前30ms以上而未影响心房激动可排除AVRTP’DelayP’lostP’-H顺序2.HIS旁刺激：（1）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束（低起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序相同－－AVRT（2）如SA延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变可排除旁路SA间期相等AVRTSA间期延长AVNRTHA间期不变HA0AVRT3.心室拖带刺激：（1）拖带心室不融合－－AVNRT（2）拖带心室融合－－AVRT用于房速诊断的几个指标（1）心室拖带：心动过速时用比心动过速周长短10～20ms的频率行心室拖带起搏观察起搏后现象V-A-VV-A-V（2）ATP试验（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率不变，则为ATAVRT/AVNRT/AT诊断步骤心室起搏时VA传导（300msVA1:1）ATP试验:VA无分离心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、心动过速终止AVRTAVNRT/AT心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象ATAVNRT