创伤康复

第一节创伤康复概论所谓创伤，是指超出人体承受能力的外在暴力给机体带来的破坏。在美国，目前创伤是1至44岁人群的首要死因。创伤同时也是致残的重要原因，特别针对那些年轻的、从事制造业的成人。由此诞生了特别针对这些创伤患者康复的学科－创伤康复学。创伤康复已经成为现代康复的一个重要组成部分。尽管康复医学发源自创伤的治疗处理，但至今仍没有这样一部专著，来指导对创伤患者各方面的康复。现代意义的创伤康复，应该贯穿于创伤治疗的始终，而不仅限于创伤后康复单元或专业康复机构。一个合格的创伤康复学专家在掌握好创伤康复的基本原则的同时，必须具备良好的流行病学、护理学、急症医学知识。当他对创伤患者进行康复治疗时应该将创伤及创伤所致功能残疾的流行病学知识贯穿始终，并能对这些残疾给康复师带来的挑战了然于心。这就需要康复团队收集病人的详细资料，对康复指标进行评估，以预防或减轻进一步的损伤或残疾。创伤康复医师还需要对创伤急救机构的运作有所了解，并熟悉创伤分级制度，掌握创伤评分方法，知道它是如何对创伤预后进行预判的。这些知识让创伤学家更深入地参与创伤的各项工作中来，比如说创伤的鉴定，治疗及护理水平的提高等。在急救单元或ICU中，康复治疗在创伤急性期间的早期参与被认为是十分重要的。事实证明，许多康复手段如果在早期被正确地采用，会减少或预防患者后期的残疾。创伤康复师必须传授给创伤救治人员早期康复介入的方法，并让这些方法成为创伤救治基本原则的一部分。对伤员进行追踪，筛选同样是康复团队需要完成的使命。这些住院的或是出院康复的创伤病人有许多共同之处：首先，他们较其它残疾病人要年轻得多，他们的年轻化带来比那些老年患者更多的问题，比如就业，生育，子女的照顾及一系列的心理障碍等。对于这些创伤残疾病人，我们还需要考虑许多其它特殊情况。比如说，对那些脊髓创伤患者，要额外考虑脊柱稳定性及其它附加损伤（如颅脑创伤、骨折、外周神经损伤）等，这些情况在其它非创伤性脊髓病中并不常见。同样的，颅脑创伤患者也会遭受许多非创伤性颅脑损坏(如脑卒中、肿瘤)不易出现的病理状态。因此，这些创伤患者的康复治疗给创伤康复师提出了不一样的要求。创伤性截肢相比血管性截肢给康复医师带来了更大的挑战，因前者的机体功能更好，需要更多的考虑到职业康复，截肢后的存活期也较后者长；创伤性外周神经损伤患者的病理及康复手段与非创伤性神经疾病有很大区别；肌肉骨骼损伤患者也需要特别考虑到承重，康复的时间性及重返工作等问题。康复团队另一个需要精通的技能，是如何对创伤后残疾作出相应调控。对于创伤造成的损失或伤害，我们需要作出特别的调整。通常情况下，创伤都会给患者自己、家人和朋友带来损失或伤害。对创伤后的功能失调及正常或不良的创伤后反应，都有不同的调控方法。对创伤致残后疼痛的调控也区别于那些非创伤性疾病。比方说，一般的止痛方法就很难对创伤性神经损伤后的神经痛起作用；创伤不良反应带来的幻肢痛会对肢体功能造成不良影响；烧伤后疼痛的控制也是目前的一大难题。创伤后疼痛控制同时涉及许多心理止痛的因素。许多创伤残疾病人，因为药物的滥用，会加重原有的伤残。因此创伤康复师必须深知如何判断药物是否滥用，并能采取相应办法来解决这个问题。儿科病人的创伤康复也是一个比较特殊的领域。这涉及到康复需求、教育目标及家长参与。它既区别于非创伤性儿童伤残也区别于成人创伤伤残。创伤康复团队需要很好的合作起来以满足创伤患者的需求。一个健全的康复团队包括康复护士、作业治疗师、物理治疗师、心理治疗师、社工、语言病理学家、职业顾问、药剂师、呼吸治疗师、假肢矫形师、治疗性娱乐专家及多种护理服务机构。另外，随时更改的康复计划及各种评估对于保持患者高水平的康复效果也是必须的。最后，康复专家应该善于给予患者高质量的护理。他们应该熟练于康复介入的效果评估，以此来制定更改下一步康复计划。他们还须具备创伤预防知识，并有望成为创伤预防团队的一员。第二节颅脑创伤康复颅脑损伤为头部遭受外界暴力打击所造成，伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留不同程度的神经功能障碍，因而是康复医疗的主要对象之一。脑组织不仅可因暴力直接作用产生原发性损伤，还可出现继发性损伤而使伤情复杂化。一颅脑损伤的严重程度及预后评估临床常用以下几种方法对严重程度及预后进行评估：1格拉斯哥昏迷评分表（GlasgowComaScale,GCS）,以昏迷深浅来判断伤情的轻重，现已被国内外广泛采用。睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1GCS以睁眼、语言和运动三种反应作为评价指标，脑外伤后24小时或72小时的评分与预后有很大相关性，尤其是伤后72小时的评分更有价值，13～15分为轻型，9～12分为中型，8分以下属重型损伤，5分以下为特重型损伤。2格拉斯哥预后分级（GOS）Ⅰ级：死亡（D）。Ⅱ级：持续性植物状态（PVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态（病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应）。Ⅲ级：重度残疾（SD）不能独立生活，需他人照顾（有意识，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾）。Ⅳ级：中度残疾（MD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理（可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹）。Ⅴ级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学生能就学（可能有轻度持久性遗患）。二颅脑损伤的康复（一）急性期康复急性期患者大多存在意识障碍，康复须在伤后尽早开始，主要措施有以下几个方面：1长期昏迷及持续植物状态的预防预防的重点在于抓好急性期的治疗和并发症的防治，主要措施有：维持血压，保持呼吸道通畅，充分给氧，估计昏迷时间较长者及时进行气管切开，抗脑水肿治疗，控制癫痫发作，控制高热，预防肺部感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调，以及应用神经营养药物等。2病人的激活对昏迷患者进行有计划的感觉刺激有助于认知功能的恢复，激活应在昏迷4周内进行，具体方法有：由亲人、医护人员向患者谈家常、讲故事，为患者播放其伤前喜爱熟悉的音乐及戏曲，高压氧治疗，运用神经营养药物和促醒药物如：神经节苷脂，安宫牛黄丸等。3高压氧治疗高压氧能纠正脑缺氧，维持脑细胞能量代谢，减轻脑水肿，降低颅内压，促进昏迷觉醒。急性期通常采用氧压为0.2－0.25MPa,每日一次，在高压环境下吸纯氧80－90分钟，当中间断吸空气5－10分钟，每10次为一疗程，连用2－3个疗程。注意高压氧治疗一般采取低压和短疗程方案，并严格控制吸氧时间，以预防氧毒的发生。4其它：如皮肤保护、预防挛缩、鼓励活动等。（二）后期康复治疗后期康复应以恢复患者的功能，使其回归家庭、社会为目的。以认知和行为障碍恢复为重点，针对各种功能障碍制订具体的综合康复计划。具体有以下几方面：1长期昏迷和持续性植物状态的康复颅脑损伤导致的长期昏迷和持续性植物状态（PVS）患者不仅残疾严重，而且大多预后不良。特别是昏迷持续3个月以上的迁延性昏迷患者预后不容乐观。其具体康复措施包括基础护理、营养康复、刺激治疗、针灸、按摩康复、高压氧治疗、家庭康复疗法等。2认知障碍的康复认知（cognition）功能指对自身和外界刺激的有意识的情感和行为反应，是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。包括感觉、知觉、记忆、注意、理解等功能。认知功能改变可出现意识改变、记忆力障碍、听力理解异常、地理定向障碍、失用症（结构性失用、穿衣失用等）、失认症（物体视觉失认、视觉空间失认、体像失认、手指失认、疾病失认等）、忽略症、体象障碍、皮质盲、智能障碍等情况。其具体康复措施包括以下几点：（1）认知障碍的评价认知功能障碍主要通过神经心理学测验进行评定，如Halsted-Reitan神经心理成套试验（HRB）,它通过范畴测验、触摸测验、节律测验、语音知觉测验、手指敲击测验换算出脑的损伤指数（damagequotient,DQ），当DQ=1/7～2/7时列为正常；DQ=3/7属于轻度损伤；DQ=4/7属于中度损伤；DQ≥5/7属于重度损伤。在治疗过程中定期复查DQ，可以观察脑损伤的康复情况。（2）注意力的康复训练：包括猜测游戏、删除作业、时间感训练等（3）记忆训练：包括视觉记忆、编故事训练、作业疗法等。（4）思维训练：具体有指出报纸中的消息、排列数字、分类训练、作业疗法等。3运动障碍的康复治疗根据康复评定情况，制定康复运动治疗方案，由康复治疗师具体实施，治疗内容包括：俯卧位训练、爬位训练、跪位训练、站位训练、水疗等。4语言障碍的康复对于构音障碍以及吞咽障碍，通过言语康复治疗师有针对性的采取发声、分辨等练习，提高言语能力。同时随着认知障碍的改善相应的言语障碍也逐渐好转。部分应用吞咽障碍治疗仪，也可取得一定效果。5行为障碍的康复颅脑损伤后常有行为异常，不合群行为相当常见。如果伤前即有行为异常，外伤能使其进一步加重，导致过分忧虑、压抑、缺乏耐心、缺乏宽容等情况。为了减轻此种反应，需由心理学家和医学社会工作者提供情感方面的专门训练。对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。6情绪障碍的康复治疗情绪障碍：常见为抑郁症状，甚至有自杀念头，采用康复心理治疗，同时适当用抗抑郁药品。7社会康复患者家属应尽早介入患者的康复计划，首先要使他们熟悉病人的残疾情况，并接受残疾存在的现实。其次要让家庭成员为患者康复做出贡献。为此需教会家属在家中应付复杂局面和提供协助的技能。整个社会均应为接纳这些患者回归社会、并将他们视为同等的一员而在思想和物质上作好必要准备。由于颅脑损伤使患者的工作能力受到极大的影响，应引导其选择脑力及体力胜任的工作，社会也应尽量为这些患者提供工作的机会。第三节脊髓创伤康复一脊髓损伤的康复评定1ASIA标准按照感觉和运动功能障碍的程度进行评定国际脊髓功能损害分级（ASIA标准）A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。D不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≥3级。E正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。2神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。(详见脊髓损伤章节)3损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移大部自理T1-6上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理二、康复治疗（一）早期康复脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。1、康复护理包括床和床垫、翻身、体位、个人卫生活动、压疮处理等。2、保证呼吸急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等