2014类风关诊治进展

无症状期未分化关节炎期RA临床期RA的进展：早期治疗、目标治疗遗传背景异常免疫反应滑膜炎症明显滑膜炎环境因素自身抗体产生血管增生骨破坏RA的发病过程RA的诊断与治疗的困境缺乏敏感且特异的诊断评分标准，导致诊断延迟治疗耽误，致残率高药物毒副作用，治疗受困社会、家庭经济负担重RA的早期诊断有临床的迫切性及必要性受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2010年RA分类标准RA分类标准：2010vs.1987（中国374例关节炎患者）敏感性特异性2010年标准91.5%75.4%1987年标准81.2%89.5%与87年标准相比，2010年标准的敏感性较高而特异性较低病程≤1年（92例）；病程≤2年（199例）；病程＞2年（175例）北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授研究数据2010年标准1987年标准敏感性特异性敏感性特异性病程≤1年84.6%77.8%73.1%89.7%病程≤2年85.5%73.3%72.6%90%病程＞2年98.1%77.5%90.6%87.5%2010年标准的敏感性更高尤其在病程2年的患者中2010年与1987年分类标准诊断RA准确性相当北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授研究数据识别具有持续性（慢性）或侵蚀性的未分化关节炎早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型“RA”建立新分类标准的目的新版RA分类标准与ACR87标准的异同排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了急性期反应物CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件保留受累关节数和滑膜炎持续时间新标准的优势新的标准第一次将抗CCP抗体纳入分类诊断标准由于抗CCP抗体可比临床症状提早3年左右出现在患者血清中，使RA早期诊断、早期治疗成为可能可有效防止患者发生骨侵蚀、减缓关节功能丧失，诱导病情缓解发挥着重要作用。BosWHetal.AnnRheumDis2010;69:490-494抗CCP阴性抗CCP和RF有助于预测关节痛发展为关节炎关节痛不发生关节炎病人%抗CCP阳性RF阴性抗CCP与RF阳性影像学在RA中的应用超声技术在RA中的应用价值早期诊断预测关节破坏进展预测治疗反应MRI在RA的应用价值早期发现滑膜炎和骨髓水肿预测关节破坏的发生和进展强调了B超及MRI的重要作用1诊断：更早看到骨破坏、更清晰地看到炎症2监测：监测病情进展，疾病活动度和关节损伤，包括临床缓解期3预测：预测未分化关节炎进展为临床RA预测关节损伤预测治疗反应建议1：当怀疑RA时，RA诊断标准联合X线片、B超和MRI等检查比单纯RA诊断标准，可提高诊断可靠性。建议2：根据B超和MRI是否检测到炎症，可预测未分化炎性关节炎是否会进展为RA。建议3：B超和MRI可更准确地评估判断关节炎症，并优于临床体检。建议4：X线片是检测关节破坏的首选检查手段，但若X线片未检测到关节破坏，则B超和/或MRI可检测到RA的早期关节破坏（尤其对于早期RA）建议5：MRI发现的骨髓水肿是早期RA影像学进展的独立危险因素，可作为预测因子。MRI和B超检测到的关节炎症（滑膜炎）及X线片、MRI和B超检测到的关节破坏可预测进一步的关节破坏。建议6：影像学检测到的关节炎症比临床疾病活动度更能预测治疗反应，故影像学可用于治疗反应的预测。建议7：因B超和MRI比临床体检更能灵敏地检测关节炎症，故这些影像学检测可用于监测疾病活动度。建议8：手和足的X线平片可用于关节破坏的定期评估，而MRI（和B超）对检测关节破坏更敏感，可用于疾病进展的监测。建议9：当怀疑RA累及颈椎时，应行颈椎正位和屈曲侧位片。当X线片异常或出现特殊神经系统症状/体征阳性时，应完善MRI检查。建议10：即使在RA临床缓解期，B超和MRI亦可检测到关节炎症，且可预测进一步的关节破坏，故B超和MRI可用于评估持续性的关节炎症。RA治疗目标及实现目标的措施尽可能早地达到临床缓解减少关节破坏进展最大化保证功能，提高生活质量早期强化治疗、密切监控及生物制剂应用ACR/EULAR2011暂定的RA缓解标准满足以下两条中的1条可视为临床缓解：（1）压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl),以及病人的总体评价(0–10)均≤1（2）简化的疾病活动指数（SDAI）≤3.3注：SDAI=TJC（28个关节中的肿胀关节数）+SJC（28个关节中的压痛关节数）+PGA（患者的总体评价0-10）+MDGA（医生的总体评价0-10）+CRP（mg/dl)治疗原则迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症。尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标。2000－1990s1980s1970s和以前达标控制MTX＋生物制剂MTX＋生物制剂早期联合DMARDsDMARDs单药或联合单药DMARDs对症治疗RA策略的转变RA临床治疗所面临的问题部分RA患者病情重，进展快与传统DMARDs起效缓慢的矛盾传统DMARDs的毒副作用部分患者对传统DMARDs反应差生物制剂近年来，生物制剂的研发，为RA患者的治疗提供了新的选择，特别适用于中重度RA患者及传统DMARDs治疗失败或不能耐受者起效相对较快，有效延缓RA病情进展患者耐受性较好但价格相对较昂贵1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD的剂量。14.在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。2013版EULAR指南推荐继续强调传统DMARD的应用，将传统DMARD单药或联合列为一线治疗；仍然推荐首选MTX，不推荐金制剂，由于缺乏循证医学证据，不再推荐AZA、CSa、CTX作为备选药物。低剂量GCs可以联合DMARD作为起始治疗，疗程小于半年，剂量7.5mg/日，尽快减量。所有生物制剂作为初始治疗（二线）的有效性及安全性相当；重申生物制剂应联合MTX治疗，而非单药治疗；考虑到目标治疗策略取得相似的总体疗效，不推荐生物制剂作为初始DMARD治疗当停用糖皮质激素后，对于持续缓解的患者，首先考虑减停生物制剂强调治疗监测及达标治疗的评估时限个体化治疗的理念非常重要，不是所有患者都需要DMARD或生物制剂联合治疗对生物制剂的评价抗TNFS最好联合MTX生物制剂是最有效的治疗，但不是唯一的治疗生物制剂是最有效的但也是最贵的积极的DMARS的联合与生物制剂联合治疗症状及功能改善相似，但影像改善不如生物制剂展望RA发展预防患病未分化关节炎期无症状期2010年标准87年标准遗传背景环境因素触发固有免疫上调适应免疫滑膜炎细胞浸润血管增生滑膜炎目标治疗早期治疗缓解(临床、影像学、免疫学)很早期干预