化验单申请模板

XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1尿常规口2尿微量蛋白测定口3尿HCG口4尿淀粉酶口5便常规口6（粪便）隐血试验口7分泌物检查口8其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血口其它：检验项目：口1血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4ABO血型口5Rh血型口6血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。