COPD稳定期的管理

慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期的管理上海交通大学医学院附属瑞金医院万欢英2主要内容0201慢阻肺稳定期治疗目标慢阻肺稳定期治疗措施03ICS/LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位慢阻肺稳定期治疗目标减轻当前症状:缓解症状提高运动耐力改善健康状况治疗目标降低未来风险：预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率3GOLD20154主要内容0201慢阻肺稳定期治疗目标慢阻肺稳定期治疗措施03ICS/LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位慢阻肺稳定期治疗措施戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率5教育与管理：戒烟药物治疗支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术GOLD2015戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒张剂组SIAn=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIPn=1962（3）非干预组UCn=1964。目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值。筛选2第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟的影响持久戒烟组继续吸烟组支气管舒张剂后FEV1（L）筛选2随访（年）5年总累积FEV1下降值72mL5年总累积FEV1下降值301mL在SIP组中，继续吸烟组的5年总累积FEV1比持久戒烟组多下降了229mlAnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.6随访（年）平均FEV1（L）：SIP组：SIA组：UC组积极开展科普教育，有效进行患者自我管理慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足，需要积极开展科普教育1慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率21.何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443.2.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2010;182;890-896.41%84%35%约50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急诊率常规护理组疾病管理组试验设计：743名严重慢阻肺患者随机被随机分为两组：对照组和疾病管理组。对照组接受常规护理。疾病管理组接受1-1.5小时的教育，并制定急性加重自我管理计划，并每月进行电话随访一项随机、对照试验0.34/患者7慢阻肺的药物选择适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药β2-受体激动剂短效β2-受体激动剂长效β2-受体激动剂抗胆碱能制剂短效抗胆碱能制剂长效抗胆碱能制剂短效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用长效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用甲基黄嘌呤类吸入糖皮质激素类长效β2-受体激动剂与激素在一种吸入剂中联用全身用药的激素磷酸二酯酶-4抑制剂8GOLD2015慢阻肺的症状/急性加重风险评估风险(气流受限的GOLD分级)风险（急性加重史）≥2急性加重史或≥1因急性加重住院≤1急性加重史且未因急性加重住院(C)(D)(A)(B)CAT104321CAT≥10症状呼吸困难mMRC0-1mMRC≥2评估风险时，根据GOLD分级或急性加重史，根据就重原则评估因AECOPD住院1次以上应被视为高风险9GOLD2015慢阻肺稳定期的管理：药物治疗患者推荐的首选药物替代的选择其他的可能治疗ASAMAprn或SABAprnLAMA或LABA或SABA和SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱C吸入ICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.或LABA和PDE4-inh.SABA和/或SAMA茶碱D吸入ICS+LABA和/或LAMA吸入ICS+LABA和LAMA或吸入ICS+LABA和PDE4-inh.或LAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱10GOLD2015支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量无论β2-激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于口服制剂（A类证据）福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据)噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据)一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反应11GOLD2015LABA直接舒张支气管平滑肌，而LAMA为间接作用LABA的作用机制1：Β2激动剂刺激副交感神经节上的Β2肾上腺素能受体从而减弱胆碱能的神经传递LAMA的作用机制2：抗胆碱能药物阻断M1和M3受体，舒张支气管平滑肌副交感神经节平滑肌松弛β激动剂活性非活性迷走神经神经节前纤维副交感神经节神经节后纤维气道平滑肌细胞1.TashkinDP,etal.TashkinandFabbriRespiratoryResearch.2010;11;149,2.RouxE,etal.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12噻托溴铵可显著改善FEV1和健康状况——UPLIFT®研究TashkinDP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-1554.安慰剂n=2337噻托溴铵n=2478月支气管舒张之后支气管舒张之前噻托溴铵安慰剂（n=2374）噻托溴铵（n=2494）安慰剂（n=2363）月第30天在所有时间点，噻托溴铵组的FEV1（无论是支气管舒张之前还是之后的）均显著高于安慰剂组在所有时间点，噻托溴铵组的SGRQ评分显著低于安慰剂组的（P0.001）SGRQ评分越低，生活质量水平越高这是一项随机、双盲试验。该试验的目的是检测噻托溴铵对慢阻肺患者的影响。5993例（平均年龄65±8年，FEV1的平均值为1.32±0.44升）随机分配至两组：噻托溴铵组和安慰剂组。主要复合终点包括从第30天开始的支气管扩张之前和之后的平均FEV1下降率，次要终点包括FVC、圣乔治呼吸问卷评分的变化、慢阻肺的急性加重和死亡率13福莫特罗可迅速持续改善FEV1起效快于噻托溴铵，6小时后与噻托溴铵相当RichterK.etal.Respiration2006;73:414–419.14首次给药之后末次给药之后以上两图中，福莫特罗组的3-6小时FEV1均明显高于噻托溴铵组。这是一项随机、多中心的开放研究，目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间。该研究将38例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组（12μg，bid）和噻托溴铵组（18μg，od）。主要研究终点为FEV1。福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难15两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高IC/TLC（深吸气量/肺总量）降低肺过度充气两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低BrusascoV,etal.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery.2011;24(5);235-243.急性加重高风险的慢性阻塞性肺病患者应加用吸入糖皮质激素（ICS）吸入性糖皮质激素添加长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺病（证据级别A）ICS在稳定期慢性阻塞性肺病中的地位ICS/LABA治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺病优于单用ICS或单用支扩剂ICS+LABA联合其他药物研究进展中断ICS治疗可能带来急性加重和肺功能下降16GOLD2015慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组AmJRespirCritCareMed，166.1358–1363,2002从CochraneAirwaysGroupSpecialisedRegister中搜索文献进行系统回顾分析，检索日期直到2011年7月；包括慢阻肺的随机研究，任何剂量和任何急性的各种ICS与安慰剂比较首要终点是肺功能改变，生活质量和症状，缓解支扩药使用，运动耐量和安全性。纳入55个研究，共16154例患者。S17CochraneDatabaseSystRev.2012Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.17ICS在稳定期慢阻肺中的地位长期单独使用ICS(6月)不能持续降低慢阻肺病人的FEV1下降率(pool分析：ICS与安慰剂相比，平均差异MD6.88mL/年,95%CI1.80—11.96,4823例）长期使用ICS能降低平均年急性加重率（pool分析:MD-0.19/病人/年95%CI-0.30—-0.08,2253例）ICS延缓生活质量下降,降低SGRQ(MD-1.22units/year,95%CI-1.83to-0.60,2507例口服激素反应、支气管舒张可逆性或支气管高反应性不能预测慢阻肺患者对ICS的反应S17CochraneDatabaseSystRev.2012Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.18ICS在稳定期慢阻肺中的地位（续）ICS延缓健康状况下降：降低SGRQ均值1.22单位/年（95%CI-1.83to-0.60,2507例)CochraneDatabaseSystRev.2012Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.19Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率布地奈德的全身效应低，可长期抗炎高气道选择性全身效应低长效抗炎16α/17α位亲脂性乙酰基团高受体亲和力高气道滞留率肝脏首过效应强C21位游离羟基独特的酯化作用，延长在气道的滞留时间BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41.20布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性，与氟替卡松相比，可较少地被从痰液中排出DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.•一项多中心的随机、双盲、双模拟、交叉研究，导入期后入组了28例慢阻肺患者（平均FEV1为37.5%正常值），给予2次单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12μg或氟替卡松/沙美特罗500/50μg，收集给药后整个6小时的自发产生的痰，经过4-14天的洗脱期后交叉。痰中的药物排出量（%估计的肺沉积剂量）0123456给药后时间（小时）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00621激素用量（ug）（上述ICS剂量已经转化为氟替卡松当量：FLU50ug=BUD80ug）SuissaS,etal.Thorax2013;68:1029–1036.率比实线——风险比（三次样条函数拟合曲线）虚线——95%置信区间氟替卡松布地奈德FLU1000ug(RR2.01;95%CI1.9