低位直肠癌手术方法的选择

低位直肠癌手术方法的选择低位直肠癌的治疗•手术方法：争论最大手术选择困难是否保留括约肌•途径经腹直肠癌切除术TME经腹经肛内括约肌切除术经肛门的拖出手术局部切除术经肛门切除经肛手术和内镜切除TEM经骶直肠癌切除术经会阴手术（前路手术APEAR）切断括约肌的直肠癌切除术（后路手术MASSON）腹腔镜手术、手助腹腔镜、开腹手术一、经腹直肠癌手术（5-6cm）1.直肠癌的DIXON术2.直肠癌TME切除TME原则•直视下锐性解剖盆筋膜壁层和脏层之间无血管的神圣界面（holyplane）•标本直肠系膜完整，肉眼及镜下无环周切缘累及，有无CRM是判断根治手术成功的重要因素•肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于4～5cm•辨认、保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经•低位结肠(贮袋)与直肠或肛管吻合TME意义•统一切除范围可比性临床试验（含放化疗效果）的基础•降低直肠癌术后局部复发率，并提高患者生存率•TME能够增加保肛率可能性增加20%～25%－－－Enker•保留性功能和膀胱功能•显著降低术中骶前出血的发生率直肠癌术后环周切缘•将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察肿瘤浸润最深处与系膜切除边界的距离，是评价TME手术效果的重要指标≤1mm被认为是CRM阳性•术中系膜切除不足和CRM阳性是术后局部复发的主要原因≥2mm局部复发率5.8%＜2mm16%＜1mm37.6%合格的TME手术－1•标本应该达到以下要求：直肠系膜光滑完整、没有≥5mm的缺损、横切面上肿瘤环周切缘(CRM)均匀一致无缺损•英国对直肠癌病例标本的检测指南要求检查和记录整体标本的完整性、有无系膜缺陷和缺陷部位、保持标本完整性进行固定,避免剪开破坏标本的观察等合格的TME手术－2德国肿瘤学会的要求•要求描述标本系膜的完整性、注明是TME还是PME、注明肿瘤远切缘的距离、圆锥型标本表面性质•表面性质分为：完整和光滑、圆周存在缺陷（＜5mm，≥5mm）严重缺陷（肉眼可见肌层）、切开或切破肿瘤•标本处理：从前面切开标本，但不切到肿瘤部位以保持其完整性固定后的标本依序切成3～5mm厚的切片，留待做连续切片合格的TME手术－3判断系膜是否完整的方法:术后经直肠上或肠系膜下动脉注射美兰，完美的TME没有染料的遗漏，否则出现染料的遗漏二、拖出式直肠癌手术从未广泛接受：技术没简单肛功没改善生存没优势三、超低位直肠癌•超低位直肠癌的含义•界定癌灶下缘距齿状线2cm距肛缘5cm以内的直肠癌三超低位直肠癌局部切除手术•经肛门局部切除（Transanalexcision，TAE）•经内镜显微外科手术（TransanalEndoscopicmicrosurgery，TEM)•经骶后切除术即Kraske手术Transcoccygealexcision•Mason手术Trans-sphinctericexcision经肛门直肠癌切除术TransanalexcisionTAE•TAE适应症T1～T2期、中～高分化直径小于3cm、占肠壁周径小于40%没有淋巴/血管/神经侵犯•生存情况T2期5年复发率30%，5年生存率75%Masson手术为什么局部切除生存率稍差？•切除不完全•低位直肠癌淋巴转移率高22%--34%右侧结肠癌3%8%左侧结肠癌•低位直肠癌恶性度较高微卫星稳定性、非整倍体、染色体缺失、P53突变•放化疗后局部淋巴结仍然阳性直肠癌完全反应者1/7存在癌阳性的转移淋巴结局部切除后的失败怎样办？•术中冰冻和石蜡病理学评价分化程度、血管/淋巴管浸润形态学和经验（如癌最边缘细胞分化程度）•局切未达根治后即刻根治手术5年生存率94.1%延迟根治手术5年生存率55.5%•手术外的其他措施放射治疗化学治疗三超低位直肠癌内括约肌切除Intersphinctericresection，ISR•Parks设计，最早用于炎症性肠病行Miles手术者的会阴部游离和肛门切除，目的减少会阴部伤口不愈合的发生率•1990s，Schiessel等结合结肠---肛管吻合应用于直肠癌的保肛手术•不是文献中所谓的“Park”手术图1：内括约肌全切除术－totalISR内括约肌全切除术内括约肌部分切除术三超低位直肠癌内括约肌切除ISR内括约肌切除术的改进部分ISR手术图2：部分ISR手术－partialISR图3：保留部分齿状线的部分ISR手术－modifiedpartialISR保留部分齿状线的重要性•齿状线附近的感受器对排便的控制也很重要•保留部分齿状线的ISR术后肛门功能明显优于全切除术者（P=0.004）与PartialISR无总体肛门功能的差别但Ⅰ级肛门功能的比例较高（60%:40%）•建议如能达到根治，尽可能保留齿状线和内括约肌建议尽量少做内括约肌全切ISR个人体会如何选择ISR的病人才能达到比较满意的肛门功能•只有一部分病人适于通过这种方式保留括约肌•女性患者手术后肛门功能较男性好•肿瘤位于后壁或者侧后壁的肛门功能较好•吻合后肠管较松弛，能贴住盆壁者较好三超低位直肠癌AnteriorPerinealPlanEAPPEAR技术APPEAR手术的个人看法•保肛不比ISR手术低•手术操作没有简单•暴露不容易•手术后并发症高•同样需要学习曲线四APR手术abdominalperinealresection•APR手术的发展：1908年英国的Miles经腹会阴联合切除术美国的Moynihan分别报告了直肠癌的经腹会阴联合切除•APR发展成为20世纪初低位直肠癌手术治疗的“金标准”•TME出现前，二者的局部复发率都较高APR手术的临床结果•TME降低了保肛手术的直肠癌的局部复发率，APR局部复发率高和生存率低开始凸显•多项大规模调查发现，尽管采用了TME技术，仍然没有改变APR术后局部复发率高和生存率低的状况•为什么APR手术后效果差？CRMAPR和LAR的CRM阳性率比较作者APRLARNagtegaal等30.4％10.7％Marr等41％12％Norwegian研究组12％5％TheBowelCancerAuditoftheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland16.7％7.5％MercuryGroup28.6％7.6％MarrR,etal.AnnSurg242:74-82,2005SmithJJ,etal.ColorectalDis.2004;6:(Suppl1)13.DanielsI.BrJSurg.2004;6:(Suppl1)27.NagtegaalID,etal.JClinOncol23:9257-9264,2005EriksenMT,etal.BrJSurg2004;91:210–216.环周切缘阳性率较高术中穿孔率较高局部复发率较高五年生存率较低APR（Miles）手术的问题传统APR技术柱状APR技术•目的：消除最容易出现肠管穿孔率和CRM阳性率的狭窄腰部Holm（CarolinskaHospital）柱状APR技术•腹部操作与传统APR的区别1.腹腔内的游离：后方止于尾骨上方侧方和前方位置在男性位于精囊水平下方女性位于子宫颈水平下方2.直肠系膜不从肛提肌解剖分离3.切断左侧结肠做结肠造口，关闭腹腔腹部手术柱状APR技术•病人改为俯卧折刀体位•会阴切口向上至骶骨下部，向外至肛门外括约肌皮下部的外侧•沿肛提肌外侧解剖，到盆侧壁，全部暴露肛提肌•不切除或者切除尾骨和骶4-5，切断肛提肌•直视下解剖直肠侧壁和前壁会阴部手术采用臀大肌皮瓣重建技术关闭盆底采用臀大肌移植技术的缺点•技术上更复杂Morecomplicatedtechnique•手术时间延长Longeroperativetime(1h-2h)•增加手术创伤Moretraumatic•切口并发症增加Moreincisionalcomplication•延长术后康复时间longerrehabilitation臀大肌移植病人柱状APR术后活动计划第一天卧床，允许髋关节30°屈曲第二天在带倾斜板的情况下站立第三天下地行走几步，允许髋关节45°屈曲第六天不带倾斜板的情况下站立，行走，允许髋关节60°屈曲第七天延长行走时间第十四天允许坐位，30min每次，每日三次，三天；随后60min每次，每日三次，三天。逐渐延长会阴部缺损修复和伤口关闭PelvicreconstructionusinghADMmesh柱状切除手术的优点•肿瘤学上更彻底•手术方法更简单（不推荐采用臀大肌移植）•手术没有增加•会阴部切开愈合更好•长期的愈后资料直肠癌与肛门缘的距离的判断直肠癌的暴露直肠癌的暴露术中判断癌远端切缘的距离谢谢各位同仁！低位直肠癌的术前放化疗•目前的重要趋势和标准方法NCCN各类指南•对生存的影响•对复发和转移方式的影响•对手术风险的影响•对吻合口瘘的影响•对结果的评价MilesvsISRMiles手术造口并发症生活质量ISR手术可能有缺陷的肛门功能长期生存讨论六如何权衡是否保肛3、预防性造口vs不造口一期吻合（大）一期吻合（大）＋二次造口（中）＋三次还纳（小）一期吻合、造口（大）＋二次还纳（小）预防性造口：医患双方的均衡点无吻合口漏吻合口漏不做造口一次手术对医患最佳的结果三次手术对医患最差的结果预防性造口二次手术对医患最稳定的结果二次手术对医患最稳定的结果4、无瘤原则和无瘤技术5、直肠癌的新辅助治疗6、腹腔内化疗7、加速康复外科8、直肠手术前肠道准备9、对病理学检查的要求：淋巴结数目、脉管侵犯10、肝脏转移的结直肠癌无出血、穿孔时可新辅助治疗同期还是分期手术11、手术医师与直肠癌生存医师技术影响术后生存和生活质量术后并发症影响生存