感染性疾病抗菌治疗

感染性疾病的抗菌药物治疗抗感染治疗疗效的决定因素人体状况•感染种类•免疫状态•基础疾病治疗效果微生物学•病原菌•耐药性药代动力学•吸收、分布代谢、排泄•组织浓度•给药方案药效学•抗菌活性•抗菌谱•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•抗菌时效•临床研究结果•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药药物抗感染治疗基本思路是不是感染感染部位，明确临床和病原学诊断抗感染药物，用什么药，怎么用药物到达感染部位并维持治疗浓度对病原菌的抗菌作用PK/PD模式生理、病理状态个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）感染的诊断是否成立发热的鉴别诊断尽力明确发热原因WBC，CRP，PCT……细菌感染的临床与病原诊断病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……细菌感染难点与困惑临床诊断容易病原诊断困难细菌感染的治疗病原治疗针对致病菌的治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，药物敏感性不同，选用抗菌药不同经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药细菌感染难点与困惑经验治疗多病原治疗少两种治疗经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物建立在概率权衡上，为保证对多数患者有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染（单纯性尿路感染等）病原治疗(靶向治疗，目标治疗)根据细菌培养、药敏选择药物理想之选医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑临床和病原学诊断可能的病原菌与药敏患者年龄、感染部位、基础疾病/易患因素获得场所（社区与医院获得）病原学构成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学构成、药敏资料不同时期、地区、医院、科室，迥异及时、合格的病原检查正确评价细菌培养和药敏的意义例化疗粒缺感染男，25yＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9˚C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc1×109/L，目前恢复正常范围。肺ＣＴ右上肺高密度团块影，Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗例化疗粒缺感染诊断：肝脾脓肿（细菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星0.4q12h静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠回当地取药敏报告）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类使用亚胺培南分析：重症产ESBL细菌感染首选剂量用足经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合培养阳性结果的解读阳性≠病原菌污染？感染？寄植菌？留取可靠的标本血培养常见病原菌金葡菌，肺炎链球菌，A组链球菌，流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，拟杆菌属，念珠菌属等草绿色链球菌，肠球菌属感染性心内膜炎污染多次血培养中仅一次下列细菌阳性，培养超过72h后报阳性凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌等革兰阳性杆菌需要注意先前已经使用抗菌药物苛养菌，如嗜血杆菌等尿路感染分类尿路感染（有无复杂因素）复杂性尿路感染（上、下尿路）是否反复发作反复发作性尿路感染（上、下尿路）是否发热、腰痛等急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎无症状菌尿清洁中段尿培养的价值耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准清洁中段尿培养分离到大肠埃希菌等“肠道细菌”，基本可明确为病原菌菌落计数105时仍然有意义原因正在使用抗菌药物输液或饮水，稀释尿液细菌生长要求高尿频时，尿液在膀胱停留时间短男性部分大肠埃希菌和变形杆菌属以外的细菌假单胞菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等，尤其是有症状或使用导尿管的患者咯痰标本适用于CAP入住ICU门诊抗感染治疗失败者有空洞样病灶者严重的阻塞性或结构性肺病有胸水的患者HAP不太可能的病原菌念珠菌属凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）副流感嗜血杆菌肺炎链球菌、化脓性链球菌以外的链球菌，主要为草绿色链球菌22呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-III）23气道分泌物中分离出曲霉的意义免疫功能正常：定植76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者48例定植，19例曲霉球，慢性坏死性肺曲霉病7例，2例曲霉支气管炎，无1例急性侵袭性肺曲霉病粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80－90％中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮质激素治疗：阳性预测值10－30％结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道分泌物直接镜检PerfectJR.ClinInfectDis2001,33:1824-1833如何评价抗菌药物抗菌谱：G+（链球菌，MSS；MRS,肠球菌）G-（肠杆菌科；假单胞菌属，不动杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌）同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对药物动力学：吸收，分布（尤其CSF，骨骼，前列腺）代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期主要不良反应适应证说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素应从更广的视野(比较各类药物)看问题：抗菌活性、药动学、安全性；减少耐药卫生经济学参考各类感染的指南确定适应证第三代头孢菌素：抗菌活性++++头孢哌酮头孢他啶-+++头孢噻肟头孢曲松铜绿假单胞菌链球菌科第三代头孢菌素：药动学分布：头孢哌酮在CNS浓度低，不用于中枢感染（包括复方）清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天一次给药，但游离浓度不高药效学/药动学药物敏感性药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑纸片法，琼脂对倍稀释法，E-test药动/药效学（PK/PD）类型时间依赖药物：β内酰胺类浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类按照PK/PD原理制订给药方案根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药物包括所有β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间（TMIC）是主要的疗效决定因素多数β内酰胺类的t1/2β≤1h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h或q6h给药β内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效如何制定合适的给药方案？按照PK/PD原理制订给药方案氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用可每日1次给药生理、病理状态肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔肝功能损害：避免损害药物，减少剂量老年：肾功能新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重孕妇、乳妇：β-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂安全性不良反应包括毒性反应、变态反应、二重感染等正确判断不良事件与药物因果关系是恰当处理的前提时间关系，既有报道，是否有其他解释是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关应做到不纵、不枉、不怕安全性不良反应预防严格指征，减少用药种类根据生理、病理给药注意药物相互作用但不可能完全避免疗效欠理想时考虑因素诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）经验治疗：是否有未覆盖病原体病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变给药方案是否合理其他治疗是否到位治疗基础疾病，营养、支持治疗（如白蛋白水平）引流，护理，导管等植入物去除并发症，药物热等疗效欠理想时考虑因素治疗时间是否充分经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因换药要有依据覆盖原来未覆盖病原体增强抗菌活性提高组织浓度改进耐受性，等等抗感染治疗同样有一定失败率谢谢！