病房医嘱管理系统

2009/11/1617医嘱（病房）管理系统•一、医嘱的含义•二、医嘱系统的基本特点•三、系统的数据字典的建立•四、系统的功能结构及其分析2009/11/162一、医嘱的含义•可以说，一个HIS系统有没有医嘱系统，是区别于这个HIS系统是否跨入一个高层次水平和区别于其它MIS系统的重要标志。–1、什么是医嘱–2、医嘱的基本作用–3、医嘱的类型2009/11/1631、什么是医嘱•医嘱是医生下达给护士的医疗指令。医嘱通常包括用药处方、护理要求、各种检查检验申请、备血申请、手术申请等内容并不分类地记录在医嘱单上，提交后由护士整理和执行。•在医嘱系统中，医嘱经医生确认后，需传递给执行的护士及其相关的检查检验和手术科室进行操作，形成一个阶次的快速、高效的传递和处理过程。所以国外有的学者将医嘱系统称之为OCS（OrderCommunicationSystem）。2009/11/1642、医嘱的基本作用•由于医嘱记载了医生对病人的各种治疗情况，因此它的基本作用是：–是医生了解病情和疗效、制定新的治疗方案和护士制定护理计划的重要依据；–是医院对病人进行收费的基本依据；–还是医院产生医疗纠纷中有效的法律依据。2009/11/1653、医嘱的类型•从执行内容上分：–药疗医嘱、检查医嘱、检验医嘱、处置医嘱等•从执行时间上分：–长期医嘱、临时医嘱等2009/11/166•药疗医嘱：–指出用药要求：名称、剂量、时间、频率等；•检查（检验）医嘱：–指出检查或检验的种类、部位和要求等；•处置医嘱：–指出某些必须处理的方法或步骤（含观察、护理、手术）等；2009/11/167•长期医嘱：–指执行时间超过1天的医嘱。下达医嘱时，必须指出执行频次、执行时间，重复执行直到医生发出停止医嘱为止。•临时医嘱：–指执行时间在1天之内的医嘱。2009/11/168二、医嘱系统的基本特点•医嘱由医生下达，并需传递到执行操作的护士及其相关检查等科室。传统医嘱的下达和传递由人工进行，而医嘱系统则通过计算机系统实现，减少了劳动，提高了效率。•一般地，一个医嘱（病房）管理系统，应具有以下特点。2009/11/169•这些特点是：–1、直接面对临床需要–2、支持病人费用管理–3、实现医嘱的全程管理–4、实现医嘱处理与其它子系统的一体化–5、较好的智能化和友善性–6、较高的安全性和可靠性2009/11/16101、直接面对临床需要•医嘱系统是HIS系统中一个直接面对病人的子系统。从临床角度看，主要有：–医嘱表达符合临床的规范和要求；–数据处理流程符合手工处理规范；–减轻护士的医嘱书面作业的负担；–医嘱单可作为正式的病历记录；–支持医护人员查询和阅读病人的治疗信息2009/11/16112、支持病人费用管理•对于一个病人，最关心两件事：一是治疗过程和效果，二是治疗费用。•因此，医嘱系统除了正确下达医嘱保证治疗效果外，还必须支持病人的费用管理。就是说，当医生每下达一次医嘱，系统就能自动与住院病人管理系统中的费用管理模块进行实时连接并完成计价处理。2009/11/16123、实现医嘱的全程管理•与一个系统工程类似，医嘱系统也有一个生命周期的概念。•医嘱的生命周期是：医嘱录入→医嘱确认→医嘱生成执行→医嘱打印或医嘱停止。•在系统中每一个阶段都必须有相应的操作与之对应，使用时可以非常清楚当前医嘱的状态和下一步应该进行的操作。2009/11/16134、实现医嘱处理与其它子系统的一体化•医嘱系统不是一个完全独立的系统，它与HIS系统中其它多个子系统密切相关、息息相通。因此必须在医嘱系统中设计与其它子系统的数据接口。•医嘱系统与HIS系统中相关的子系统有：2009/11/1614西药库病房药房中药库中药房医技科室管理子系统住院病人管理子系统人事管理子系统财务管理子系统医嘱系统2009/11/1615医嘱系统与其它子系统关系•上述药品管理子系统、住院病人管理子系统等都是医嘱系统正常运行的先决条件。因为：–在医嘱系统中，医生一方面需要随时查询药房中存在的药品信息，另一方面又要不断将使用的药品信息提交给药房。如果药房系统不开通，那么医嘱系统就无法正常运行.2009/11/1616–对于住院病人管理系统，它的主要功能在于入院登记、病床管理和费用计算。如果住院病人管理系统不登记入院和将病人的主索引提供给医嘱系统、不开通病床，医嘱系统就无法进行工作。当然，医嘱系统也将治疗过程中病人费用实时地传送给住院病人管理系统。–其它子系统与医嘱系统的关系也类似。2009/11/16175、较好的智能化和友善性•一个医嘱系统，应尽可能具有友善性和智能化两个特点。•系统友善性主要表现在四个方面：–友好的界面设计–完善的数据字典–简单的录入操作–良好的帮助系统2009/11/1618•系统的智能化主要表现在三个方面：–可自动识别治疗、检查、手术等不同类型的医嘱，并转换其录入界面；–可支持成组医嘱、父子医嘱、上下层医嘱、互斥医嘱等不同语义的关系模式，使其具有更好的智能处理功能；–可自定义各种参数，以突破使用的局限性，适应不同类型的用户。2009/11/16196、较高的安全性和可靠性•医嘱系统在HIS系统中占有重要位置，因此它应该而且必须具有较高的安全性和可靠性。•最基本的设计必须包括两个方面：–规定使用本系统用户的使用权限；–对重要的医疗数据操作，必须建立完善的保护措施，比如数据备份或其它安全措施。2009/11/1620三、系统的数据字典的建立•医嘱系统要能正常运行，需要很多数据字典支持。这些字典，例如有：–1、医嘱项目字典–2、给药方式字典–3、执行频率字典–4、医嘱排斥字典–5、医嘱-执行（收费）项目对应字典等。2009/11/16211、医嘱项目字典•医嘱项目字典是各种医疗过程指令的集合。•因此这类字典的数据项目应包括：–诊断、治疗、检查、化验、手术、护理、处置等的名称和代码；•建立和维护医嘱项目字典的基本原则是：–遵循医学规范，符合习惯用语2009/11/16222、给药方式字典•不同的病人不同的药，不同的药不同的使用方式。给药方式字典必须给出所有给药方式的名称和代码。•显然该字典的数据项目应包括：–口服、肌内注射、静脉注射、输液、外用、副药等。2009/11/16233、执行频率字典•执行频率是指一个医嘱日内或周内执行的次数及时间。因此执行频率字典必须规定一个医嘱在何时执行，以怎样的频率执行。•建立执行频率字典的基本原则是：–执行频率的名称必须完全符合临床规范。2009/11/1624•执行频率字典的数据项目名称和代码常见的有：名称代码持续ALWAYS一次ONCE一次/日QD隔日一次QOD二次/日BID三次/日TID2009/11/1625医嘱执行频率字典的界面：2009/11/16264、医嘱排斥字典•在医嘱中所谓排斥，是指当一条医嘱执行时，其它相关的医嘱将立即停止执行。•因此在该字典中必须严格规定每一个医嘱的排斥形式（名称）和代码。•有三种形式的排斥：–完全排斥：•当一条医嘱执行时，其它所有医嘱都将停止执行。这种情况几乎不可能发生，因此不需建立字典；2009/11/1627–单组排斥（组内排斥）：•当一条医嘱执行时，组内的其它医嘱将停止执行；例如一级护理、二级护理、三级护理为一个组。当执行一级护理时，系统将自动将原来执行的二级护理和三级护理停止在一级护理的开始时间上。–多组排斥：•当一条医嘱执行时，会将包含此条医嘱内容的组内的其它医嘱全部停止执行。2009/11/16285、医嘱-执行（收费）项目对应字典•医嘱系统中大多数医嘱，一般都会涉及收费问题。这就是说，医嘱系统与费用管理系统密切相连，而医嘱-执行（收费）项目对应字典正是这种连接的桥梁。•当然，也有些医嘱并不需要收费，因此它们不会涉及收费问题。2009/11/1629•在该字典中，其数据项目主要体现在医嘱与收费的对应关系上。它有四种情况：•1:1关系：–一条医嘱对应一个收费执行项目；•1:0关系：–一条医嘱不对应任何收费项目，例如：饮食全流、平卧6小时等吩咐、嘱托式医嘱；2009/11/1630•N:1关系：–多条医嘱对应一个收费执行项目。这里多指某种治疗可能有多种习惯叫法，例如“病理染色”就有“病理染色”、“特殊染色”和“特染”三种叫法，它只对应“病理染色”一个收费项目。•1：N关系：–一条医嘱对应多条收费执行项目。例如“儿科静脉抽血5ml”对应“一次性5ml空管”和“一次性试管”两条收费项目。2009/11/1631四、系统的功能结构及其分析•从医嘱系统的生命周期可以看到，一个医嘱系统必须经过四个阶段：医嘱录入→医嘱确认→生成执行→医嘱停止•根据上述分析，所以CHIS的医嘱系统的功能结构如P247图12-2所示：2009/11/1632医嘱（病房）管理系统医嘱处理执行项目打印医嘱医嘱护理病人信息系统维护2009/11/1633CHIS医嘱系统工作界面：•P251图12-4该界面主菜单：医嘱处理、打印医嘱、执行项目、护理、病人信息、系统维护、窗口、帮助、退出。2009/11/16341、医嘱处理•医嘱处理是整个医嘱系统中的核心部分。它的作用就是医生给护士下达医疗执行命令。•在CHIS系统中，它的基本功能是：–（1）录入医嘱–（2）确认医嘱–（3）停止医嘱–（4）撤消医嘱–（5）关于欠费的医嘱处理2009/11/1635（1）录入医嘱•录入医嘱是医嘱处理模块中最基本最重要的功能。因为它既是确认、打印和执行项目等模块进行的基础，同时也是护士进行工作的依据，有人估计，一个病房护士大约80%时间都是用在这个工作界面上。•CHIS系统的医嘱录入工作界面如P251图12-5所示。2009/11/1636•医嘱录入工作界面如下图所示。功能键选择区域医嘱内容录入区域医嘱清单区域病人基础信息区域2009/11/1637录入的具体项目•从界面上看到，需要录入的项目有：–医嘱名称、执行频率、药品规格、–一次剂量、一次用量、一次领量、–给药方式、医嘱时间、父医嘱名、–医生嘱托、费用标志等众多内容。•下面具体分析一下医嘱名称等几个项目的录入操作。2009/11/1638关于医嘱名称的录入：•医嘱名称必须是事先已经建立好的数据字典。在录入时，有三个概念需要使用：–成组医嘱：是把某些具有类似功能的药品医嘱捆绑在一起，当录入一个成组医嘱名时就相当于录入了若干种药品。–护理常规：与成组医嘱类似，不同的是护理常规所捆绑的不是药品而是诊疗项目。–手术医嘱：在录入时可以弹出确认框让用户选择手术时间和麻醉方法，（如下图）。2009/11/1639手术医嘱录入界面：2009/11/1640关于父医嘱名的录入：•父医嘱名是将一组医嘱捆绑在一起的标志或名称。•如果在录入医嘱时选用了上下层医嘱、成组医嘱或护理常规组医嘱，则系统自动将上层医嘱、成组医嘱和护理常规组医嘱的名字登记为父医嘱名。这样在以后的打印、显示、生成执行中将它们捆绑在一起处理。•如果停止了某一条父医嘱，则与其相关的子医嘱将同时被停止；但是反过来，若停止一条子医嘱，则对父医嘱不会产生任何影响。2009/11/1641•P255图12-8列出了可作为药品的父医嘱名称：2009/11/1642关于费用标志的录入：•由于病人的不同情况，支付费用的情况也大不相同，有公费、自费、医保等多种形式及其一些其它特殊情况等。•对于这些特殊情况，有三种标志形式：–自备：病人自购，无须收费；–嘱托：一次性大包装领药先收费，以后出现有使用未用完药的医嘱项目就不再收费；–基药数：指存放在科室的常规药品（抢救药、长备药等）。2009/11/1643医嘱中特殊费用标志工作界面2009/11/1644（2）确认医嘱•确认医嘱是医嘱处理过程中一个至关重要的环节。它的功能就是检查、核对（与医生手写的原始医嘱对比进行）录入医嘱的正确性。•通常的做法是录入完一个或所有相关病人的全部医嘱才进行确认。2009/11/1645•必须注意：–一个医嘱只有经过确认，才能生成执行项目并执行该医嘱，同时进行费用计算；–一个医嘱在未经确认之前，可以撤消重新下达，系统不会产生计费