MECT对认知功能的影响

电抽搐治疗对认知功能的影响南京脑科医院钱卫娟电抽搐治疗的疗效•电抽搐治疗（ECT）历史悠久，疗效肯定，在国内外开展已有几十年的历史。电抽搐治疗是对重性抑郁障碍最为有效的一种治疗方法，不仅如此，电抽搐治疗对躁狂症、混合状态、精神分裂症（紧张型）、分裂情感性精神病和一些帕金森氏病的特殊类型亦有明显效果。•无抽搐电治疗作为一种改良的电治疗技术在精神科的临床中发挥着越来越大的作用，其适应症广，安全性高，并发症少，疗效好，更为广大精神病患者及家属所接受。电抽搐治疗的疗效•个案报道：女性72岁40年难治性抑郁症及癫痫病史，伴轻度头部影像学改变及躯体不适。经一疗程ECT治疗后，抑郁症状明显改善。持续2年以电疗维持治疗，期间除病情稳定外，未见癫痫发作、认知损害及出现神经系统疾病。•意义：为伴有癫痫发作的抑郁症患者提供以安全有效的治疗思路。增加了一些文献资料，治疗依据。认知功能•所谓认知功能是指个体在认识事物和现象方面的能力。认知活动由感觉、知觉、思维、注意、记忆等组成。从信息加工的角度看就是信息为人接受后历经的转换、简约、合成、储存、重建、再现和使用等加工过程。主要涉及注意、记忆（包括工作记忆、瞬时记忆、短时记忆和长时记忆）、抽象思维（主要表现在执行功能）和信息整合等方面的障碍。•认知功能障碍是影响患者社会功能康复和疾病预后的重要因素。认知功能•评定认知功能的方法很多，常见的如：各种神经心理学测验量表、结构及功能影像学、神经递质的研究和神经电生理（P300）等。电抽搐治疗对脑结构的影响•认知功能主要反映大脑额叶和颞叶功能，认知障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶相互之间的连接功能紊乱，其中海马功能障碍起着重要作用，两侧海马或邻近颞叶结构损害的病人，记忆障碍是其显著的症状，尤其是近事记忆。电抽搐治疗对脑结构的影响•LekwauwaRE等通过对15例老年抑郁症患者在ECT一疗程前后进行了头颅磁共振的扫描及记忆量表的测定，结果发现海马体积的变小和ECT后急性记忆差呈正相关，同时指出可以用海马体积来作为预测短期ECT后疗效的可能性。•EndeG等通过核磁共振技术，利用N-乙酰天冬氨酸为标志物，在ECT治疗前后检查患者脑结构，结果未发现海马区有明显差异，从另一方面说明ECT并不导致神经元的流失。电抽搐治疗对脑结构的影响•近年来多模态磁共振影像学技术迅速发展，可以对中枢神经系统进行形态与功能相结合的显像研究，不仅为精神疾病的病因研究提供了新思路，功能影像学在认知功能损害研究中的运用在国外越来越广泛，通过对脑结构改变的研究进一步探索认知功能损害的神经病理学基础也越来越多。电抽搐治疗对脑结构的影响•FrodlT等研究发现ECT治疗前后不会导致肉眼可见的脑结构改变，但患者在ECT治疗前存在细微的脑结构改变，如皮层损伤等，会增加治疗效果较差的可能性及谵妄的发病率。•功能影像学研究提示在ECT治疗后几天内有脑血流量和糖代谢的变慢，而在随访过程中观察到脑血流量和糖代谢恢复正常水平,研究指出这种被抑制的原因须进一步通过受体机制及纵向观察来阐明。电抽搐治疗对脑结构的影响•很多研究发现，通过MRI观察ECT治疗前后患者脑结构的改变，常无阳性结果，而DWI对大脑组织改变及新陈代谢比较敏感。SzaboK通过MRI及DWI对10例患者在ECT治疗后进行检查，发现8例有短期记忆障碍，但在相关定量和定性数据分析中无显著差异。•DWI（磁共振扩散加权成像）：是目前唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。间接反映脑组织微观结构特点及其变化。电抽搐治疗对脑结构的影响•CoffeyCE通过对35例抑郁症患者在ECT前、ECT结束后2-3天和结束后6月分别进行了头颅MRI的扫描，结果显示部分患者在治疗前存在脑结构的异常，而治疗后较治疗前未发现脑室或其它任何区域有显著性差异。电抽搐治疗对脑结构的影响•单光子计算机断层扫描（SPECT）测量被检查者在不同状态时的局部脑血流量（CRF），也是反映局部脑功能的间接指标。ChemerinskiE等运用PET研究发现，分裂症患者在执行语言流利度测试时大脑皮层（尤其是左额叶语言区）、小脑、丘脑脑血流量下降。•注PET：正电子发射断层显像电抽搐治疗对神经生化的影响•电抽搐治疗的疗效虽已得到肯定，但部分病人在治疗过程中或治疗后出现定向或意识障碍，对于认知损害的原因、严重度以及如何预防，国内外亦有报导。对神经递质如何影响认知功能的研究目前较多。电抽搐治疗对神经生化的影响•乙酰胆碱相关研究表明，那些与毒蕈碱能受体有拮抗作用的药物对学习及记忆有损害作用。•Levin等发现烟碱样乙酰胆碱受体涉及认知功能，包括注意力、学习能力和记忆功能等方面，且多分布于对认知功•能有重要影响的区域，如海马和额叶皮层。电抽搐治疗对神经生化的影响•TremontG等认为ECT治疗后的记忆障碍与乙酰胆碱活性下降有关，同时提出在ECT前予以促甲状腺释放激素，能够提高胆碱能的作用，从而预防认知功能障碍。•胆碱酯酶抑制剂如石杉碱甲可以提高中枢乙酰胆碱浓度，改善神经元的兴奋性，从而提高大脑的学习、记忆功能。电抽搐治疗对神经生化的影响•同样研究认为多巴胺(DA)受体和5-羟色胺(5-HT)受体与认知功能亦存在密切联系。•DA功能低下或服用DA受体拮抗剂会影响运动和记忆功能；5-HT受体各亚型的功能不同，对认知功能的作用也不相同，5-HT1a及5-HT2a/2c激动剂可加强学习功能，5-HT1b激动剂可损害学习及记忆功能。电抽搐治疗对神经生化的影响•神经递质方面除了DA、5-羟色胺外，还有去甲肾上腺能、氨基丁酸和谷氨酸等，这些也是记忆障碍的生物学基础。•影响这些神经递质的药物是治疗认知功能障碍的神经生物学基础。电抽搐治疗对神经生化的影响•ObergriesserT通过对患者在ECT治疗前后脑脊液中神经生化的长期（1年）随访研究发现，N-乙酰天冬氨酸、肌酸、磷酸肌酸治疗前后无显著差异，而胆碱复合物疗前较疗后有所增加，这与TremontG的研究结果相一致，可以解释有部分患者会出现记忆障碍的原因。电抽搐治疗对神经生化的影响•还有报道认为ECT能够影响脑内的许多神经递质，如增强NE、5-HT、r-GABA和DA系统的神经递质传导，这从一方面揭示了ECT对抑郁症疗效好的机理，另一方面也提示了神经递质和认知功能的密切联系。电抽搐治疗对神经生化的影响•ZachrissonOC等对9例重性抑郁症患者在ECT治疗前后脑脊液中不同生化指标的测定来评估大脑可能的损害及对认知缺失的影响及严重度。三种生化指标:tau蛋白、NFL和s-100-β蛋白均由神经细胞/神经胶质细胞产生，同时对CSF和血浆中的白蛋白比率进行分析，病情的好转通过MARS来反映。电抽搐治疗对神经生化的影响•其结果表明血脑屏障障碍或神经元损害在ECT治疗前即存在，而ECT治疗前后CSF-tau、CSF-NFL和CSF-s-100-β蛋白的水平均无显著性改变，CSF和血浆中白蛋白的比率在治疗后亦无任何变化。ArtsB等也曾对s-100-β蛋白、抑郁症状、ECT及认知功能做过相关分析，结果表明s-100-β蛋白基线和较差的记忆障碍相关，提出s-100-β蛋白可以作为预测认知功能的标记，在ECT对认知功能和抑郁症状的影响上产生不同的间接作用。电抽搐治疗对神经心理学的影响•神经心理学测验是神经心理学中一种有效的认知功能检查方法，可对认知过程进行功能定位。电抽搐治疗对神经心理学的影响•目前国内外许多学者正致力于探索既有较高精度又简便易行的评测方法，现举例简要说明。•1、威斯康星卡片分类测试（WCST）：用于测试患者的工作记忆、灵活性及执行功能。反映前额叶功能。•2、持续操作功能测试(CPT)：主要用于评测患者的视觉警觉性及持续注意能力。•3、连线实验A和B：主要用于评测患者精神运动速度和转换能力。电抽搐治疗对神经心理学的影响•4、加利福尼亚语言学习测试(CVLT)：主要用于评测语言学习能力及延迟记忆。•5、韦氏记忆测试：用于评测患者的长时记忆、短时•记忆和瞬时记忆。•6、言语流利度：主要用于评测患者的流利度。还有很多如MMSE、SSMQ等电抽搐治疗对神经心理学的影响•Rami-GonzalezL等人将22例抑郁症患者随机分为ECT治疗组和药物治疗组，两组在性别、年龄、病期上均无明显差异，通过心理学量表包括记忆、注意、执行功能方面的测试，结果未发现两组在长时记忆和注意力方面有任何形式障碍，但ECT组显示在言语流畅性、工作记忆、视觉运动速度方面有改变。电抽搐治疗对神经心理学的影响•同时Rami-GonzalezL认为长期纵向研究对认识ECT对非记忆功能尤其是执行功能障碍的影响因素是必须的。电抽搐治疗对神经心理学的影响•CohenD等按是否行ECT将20例患者随机分为两组，两组一般情况无明显差异，通过近3∽4年的长期随访，以CVLT（CaliforniaVerbalLearningTest）和SSMQ（Squire'sSubjectiveMemoryQuestionnaire）来评估认知功能，结果表明ECT组有6人在ECT治疗后诉有记忆缺失，但只有1人在长期随访中抱怨有记忆损害，两组长期随访未发现认知功能有明显差异。电抽搐治疗对神经心理学的影响•BosboomPR通过对45例抑郁症患者进行了ECT治疗前和治疗后3次跟踪的神经心理学测验表明，ECT不仅可以改善抑郁症状，而且可以提高记忆、信息处理过程和执行功能。电抽搐治疗对神经心理学的影响•电抽搐治疗的适应症非常广，在老年患者中亦有广泛的应用。•个案报道：一老年女性，诊断抑郁症，疗前MMSE及DRS-2（痴呆评定量表）评分提示患者存在全面的大脑认知功能损伤，经4-6次ECT治疗后不仅抑郁症状好转，认知功能改善明显。电抽搐治疗对神经心理学的影响•HausuerL研究报道如下：44例老年抑郁症患者，住院患者，采用ICD-10诊断标准。根据MMSE将患者分为3组，NCI组，MCI组，痴呆组。在ECT前、6次ECT后、ECT后6周、ECT后6月分别进行MMSE及HDRS-21的评定。•结果如下：NCI组在ECT后6周、ECT后6月认知功能进一步改善；MCI组在ECT后6周有68.8%患者出现认知下降，但ECT后6月患者认知有所改善；痴呆组在6次ECT后70%患者认知下降，在ECT后6月仍有1/3的患者认知下降。•结论：ECT对老年抑郁症患者是有效和能够耐受的治疗方法，认知损害是暂时的。电抽搐治疗对神经电生理的影响•P300电位属于内源性脑电活动，与心理测验相比，受被试者的注意、记忆、反应速度等影响较小。作为判断认知功能的指标，具有一定的的稳定性、客观性和灵敏性，其中N1和P2为外源性成分，是评价受试者合作程度的可靠指标；N2和P3为内源性成分，与个体的记忆、注意等认知过程有关，其潜伏期表示大脑在识别刺激中对事件进行编码、分类和识别的速度，客观地反映大脑认知功能和判断功能等高级思维活动；波幅反映的是大脑信息加工有效资源的动员程度。电抽搐治疗对神经电生理的影响•认知过程主要是信息加工过程，即信息的接收、编码、贮存、提取和使用过程，结合临床可以推测ECT对患者的认知功能有没有损害。电抽搐治疗对神经电生理的影响•NurminenM等对23例伴有精神病性症状的抑郁症患者在治疗前和治疗后一周进行了听觉P300的检测，同时进行了疗效评定，研究结果表明ECT对于临床症状的改善十分有效，ECT治疗后认知功能非但没有受损，反而还加快了大脑在识别刺激中对事件进行编码、分类和识别的速度，提高了患者注意、思维、判断及言语整合能力。电抽搐治疗对神经电生理的影响•GriskovaI等认为ECT对记忆有影响，导致顺行性遗忘和逆行性遗忘，但是很轻微的、一过性的，通过对17例精神疾病患者ECT治疗前后的比较发现，N2波幅升高，P3潜伏期延长，较治疗前均有显著性差异。小结•总之，随着电抽搐治疗的广泛应用，尤其是无抽搐电治疗作为一种改良的电治疗技术，其适应症广，安全性高，并发症少，更为广大精神疾病患者所接受，电治疗技术已成为精神科临床中不可或