手术护理记录单

表24手术护理记录单手术日期姓名病区床号住院号年龄性别手术间第台手术部位术前诊断手术名称麻醉方式1病区护士与手术室护士术前交接记录1)病历2)药品无有名称与数量3)影像学资料共张4)病人核对5)手术部位核对6)核查术前准备项目：禁食水入室前排尿备皮家属同意签字去除首饰及隐形眼镜、假牙等物品术前用药有无月经来潮有无发热有无咳嗽有无松动牙有无7)术前宣教：麻醉相关知识手术相关知识（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适）8)传染病及感染情况：乙肝相关：阴性阳性；HIV:阴性阳性其他病房护士手术室护士交接时间2手术病人术前入室核对评估入室时间急诊慢诊手术间确认1)根据（通知单病历腕带）与病人或家属核对：姓名手术名称手术部位2)病人所知的过敏史有无既往手术史有无慢性病史有无3)体内植入物：义眼心脏起搏器人工瓣膜（金属）假肢钢板助听器其他4)意识状态：清醒嗜睡躁动昏迷其他5)心理状态：平静、稳定紧张焦虑恐惧悲哀压抑8)皮肤黏膜：正常破损（部位：性质：）9)四肢活动：正常异常（部位:性质：瘫痪畸形其他）10)肢体感觉：正常异常（部位:）11）手术患者压疮危险因素评分：分（对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估，见附表1《手术室患者压疮危险因素评分表》）12)各种管道：无；有：胃管尿管胸引管腹腔引流管输液管：部位其他（通畅、固定堵塞松动）13)病房带来物品：摄片：无；有张药物：无；有名称其他：3手术用物评估1)手术器械准备：齐全不齐全2)仪器设备准备：完好备用3)体位用品准备：齐全不齐全4)手术环境准备：合格不合格4术中护理1)预防低体温：室温22-24℃保温毯温盐水及时加盖非手术区其他：2)体位：使用啫喱垫眼贴更换体位：无；有更换时间更换方式3)电刀使用：无；有负极板粘贴位置局部皮肤情况4)气压止血带使用：无；有绑扎位置压力绑扎时间放松时间局部皮肤5)术中冰冻病理标本7)术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）时间静脉输液皮肤颜色（面部、耳廓、眼、四肢、其他）肢体位置负极板仪器设备签名畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常5巡回护士交接班内容无不需填；有除上述巡视内容，另交接1)手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位；2)输液部位：上肢左右下肢左右锁骨下颈内3)病人带来物品：X光片药物:已用未用4）剩余血制品ml，正在申请领用的制品ml;5）手术台上物品及数量交接6）高值或特殊耗材交接表246术中物品清点物品名称核对数目物品名称核对数目手术前关体腔前关体腔后缝皮后手术前关体腔前关体腔后缝皮后巾钳缝针蚊式钳长条纱布血管钳盐水垫持针器大纱布组织钳小纱布库克棉球剪刀脑棉刀柄花生米刀片沙球镊子纱带卵圆钳注射器拉钩针头吸引器头血管夹胸止阻断带压肠板血管吊带肠钳橡皮筋备注项目责任人术前清点关体腔前关体腔后交接班接班者交接时间器械护士巡回护士7术后记录1）返回：病房ICUPACU意识：未醒初醒清醒气管插管：有无2)血压mmHg脉搏次/分呼吸次/分3)皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他出血量ml4）引流管：无；有：胃管尿管胸引管腹腔引流管输液管其他总数量条，尿量ml5)余液品种及量：外周中心静脉带回药物：无；有名称其他：巡回护士离室时间8与复苏室护士或病区护士(含ICU)交接记录1)口头交班项目：手术名称、手术部位、麻醉方式、手术体位、止血带、出血量（见记录单）2)意识情况：清醒嗜睡昏迷其他3)皮肤情况：正常异常：红肿、水泡、破损、其他4)引流管数量条；留置尿管：无；有尿量ml5)余液品种及量：外周中心静脉带回药物：无；有名称其他：6)输液部位：上肢左右下肢左右锁骨下颈内其他7)带回病区的用物：X光片：无；有张；8)带回血制品：红细胞u血浆u9)病人体表及衣裤是否有污血：有需更换无巡回护士复苏室护士病区护士时间注：病人入复苏室，由复苏室护士填写1）--9）项，与病区护士交接签字病人直接回病区，由巡回护士只需填6）--9）项，1）--5）项与术后记录相同，不需填写