鼻饲操作流程及评分标准

1鼻饲技术操作流程（一）、工作目标遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。（二）、用物准备治疗车、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、治疗本、治疗盘内放治疗碗（盛温开水38。C~40。C）、无菌换药小份、50ml注射器、胃管、鼻贴、纱布、治疗巾、标识贴、手套、营养液、听诊器、弯盘、夹子、压舌板、手电筒、棉签、洗手液（三）、操作流程操作流程要点与说明插管2核对携用物至患者床旁，核对姓名、床号3自我介绍告知操作目的、配合方法认真查对、确认患者，以取得患者的配合4评估病情、意识状态、合作程度，鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张，插胃管经历消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机4、摆体位①取坐位或半坐位；②无法坐起者取右侧卧;③昏迷患者取平卧位，头向后仰坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入根据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入头向后仰可避免胃管误入气管5、保护床单位将治疗巾围于患者颌下，弯盘放置便于取用处6、鼻腔准备用棉签清洁通顺侧鼻腔鼻腔通畅，便于插管7、开包①打开换药小份②将鼻饲胃管、空针置于换药小份内遵循无菌原则8、戴手套遵循标准预防原则9、测量胃管测量胃管插入长度10、润滑胃管润滑胃管前端自发际至剑突的距离，一般成人插入45-55cm可减少插入时的摩擦阻力211、插入胃管自鼻孔轻轻插入10-15cm，嘱清醒患者做吞咽，继续插入至预定长度；插入昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度插管时动作轻柔，以免造成损伤吞咽动作可帮助胃管迅速进入食管下颌靠近胸骨柄可增大咽喉的弧度，便于胃管顺利通过会厌部插入不畅时，检查口腔内有无胃管盘曲用注射器抽吸，抽出胃液注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出12、确认确认胃管是否在胃内13、固定确定胃管在胃内后，用鼻贴固定于鼻尖防止胃管移动或滑出14、灌注营养液连接注射器于胃管末端，抽胃液→注入温开水（20ml）→营养液→温开水（20ml）每次灌入营养液前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅，灌食时用手腕内侧试温15、处理胃管末端①盖上胃管前段的小帽，或用纱布包好胃管末端，反折、夹紧、固定，放入患者上衣口袋②贴胃管标识，置入长度、日期防止食管反流防止胃管脱落便于识别是否在胃内，便于交接班及观察16、安置患者①嘱患者维持原卧位20-30min②协助患者清洁鼻腔、口腔，整理床单位有助于防止呕吐提高舒适感17、整理用物洗净鼻饲用的注射器，放于治疗盘内备用鼻饲用物每次用后清洗，每天更换消毒18、记录脱手套、洗手、记录记录鼻饲的时间，鼻饲物的种类、量、患者反应等拔管1、拔管前准备戴手套，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定胶布2、拔出胃管用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，到咽喉处快速拔出3、安置患者①清洁患者鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位②整理床单位4、整理用物5、记录脱手套、洗手、记录（四）、结果标准1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3、确保胃管于胃内，固定稳妥。3(五）、注意事项1、遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则2、插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。3、鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时。应当通知医师减量或者暂停鼻饲。4、缓慢灌注鼻饲液，温度38。C~40。C。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。5、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。6、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。4鼻饲技术考核评分标准病区姓名得分项目技术操作要求评分等级得分ABCD操作前准备15备齐用物检查并备齐用物，放置有序2100核对评估用物齐全，查对、确认患者3210自我介绍自我介绍，告知操作目的，配合方法准确，自然3210评估评估内容齐全：病情，意识状态，合作程度、鼻腔通畅，消化道情况，插管经验。5432选择胃管合适2100操作过程操作过程插胃管33携操作用物至床旁操作用物齐全210.50摆体位体位合适、舒适2100保护床单位铺治疗巾、弯盘合适2100鼻腔准备鼻腔清洁、通畅2100开包打开换药小份，鼻饲胃管、空针无污染，放置合理2110.5戴手套戴手套方法正确3210测量胃管润滑、测量胃管方法正确5321插入胃管插管方法正确，深度适宜（清醒者、昏迷者）5321正确处理插管中出现的情况（恶心、咳嗽）4321确认判断胃管的位置方法正确4321固定胃管固定牢固、美观2100鼻饲28灌注营养液灌注步骤正确，速度适宜（先抽吸，再注水、营养液）4321灌入量、温度适宜3210操作中注意观察患者反应4320处理胃管末端正确处理管端，放置稳妥4321胃管标识齐全：置入长度，日期4320安置患者原卧位，清洁鼻腔、口腔2100整理床单位2100整理用物用物处理正确，洗净注射器，放置合理，垃圾分类正确3210记录脱手套正确，洗手、记录（鼻饲时间、鼻饲物的种类、量，患者反应）2100拔管拔管前准备戴手套方法正确，弯盘放置合适，夹紧胃管末端，揭鼻贴方法正确321055拔出胃管拔出胃管方法正确，纱布包裹；指导患者方法正确，深呼吸，呼气时拔管，咽喉处快速拔出2100操作后11安置患者清洁鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，漱口，舒适卧位4321整理床单位1000整理用物用物处理正确，放置合理，垃圾分类正确210.50记录脱手套、洗手正确，记录项目齐全：拔管时间、患者反应4321结果标准8患者/家属能知晓护士告知的事项3210护士操作过程规范、准确，动作轻巧，患者配合2100胃管于胃内，固定稳妥1000灌食无不良反应1000胃肠减压有效1000主考老师考核日期