2019年新输血制度解读

对“新输血相关行业标准”的解读佟丽输血科2019年4月11日法律和法规《中华人民共和国献血法》（1998年10月1日）《医疗机构临床用血管理办法》（1999年1月7日）《临床输血技术规范》（2000年10月1日）《医疗机构输血科（血库）基本标准》（2008年4月11日）《医疗机构临床用血管理办法》（2012年8月1日）国家卫生健康委员会发布了三项新的输血相关卫生行业标准，这些标准的出台不仅进一步促进了输血治疗规范和标准化的发展，更进一步提高了安全和合理用血的水平。输血相关编号和名称如下：WS/T622-2018内科输血WS/T623-2018全血和成分血使用WS/T624-2018输血反应分类。前言这三项新标准将于2019年4月1日正式施行。内容纲要目录01020304contents输血概念的更新各成分血的特点和使用方法注意事项输血不良反应分类更新前更新后输血指证以内科、外科分类“血液管理”血液为关注焦点传统医学+循证医学只有内外科和手术创伤，无特殊人群只有适应征血浆分为：新鲜血浆和普通血浆输血指证以血流动力学稳定和活动性出血分类“血液管理”患者为关注焦点，引入了PBM的理念强调个体化输注的精准性，调整了血液输注的指针提出了血红蛋白“阈值”（包括儿科、高原人群）增加了非适应症新增了病毒灭活新鲜血浆和病毒灭活血浆（一）术语和定义24h内丢失一个自身血容量(正常成人体重的7%；儿童体重的8～9%)；或3h内丢失50％自身血容量；或成人出血速度达到150mL/min；或出血速度达到1.5mL/(kg·min)超过20min；失血导致收缩压低于90mm/Hg或成人心率超过110次/min。冰冻血浆的一种，含有稳定的凝血因子。冰冻血浆的一种，也称为冷上清，从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后的血浆。（二)原则不可替代原则最小剂量原则个体化输注原则安全输注原则合理输注原则有效输注原则(三）各成分血的特点和使用方法1、全血采集的人体全血不做分离提高血液携氧能力，增加血容量，容易产生同种免疫反应。适用于大量失血及血液置换的患者。符合成分血输注指征的患者治疗凝血障碍单纯性扩充血容量促进伤口愈合改善人体状态(三）各成分血的特点和使用方法2、红细胞更新后更新前红细胞减少而引起的慢性贫血并伴缺氧红细胞减少而引起的急慢性贫血伴缺氧病理性红细胞成分的置换禁忌症：药物治疗有效的贫血扩充血容量促进伤口愈合改善人体状态(三）各成分血的特点和使用方法2、红细胞品名特点适应症浓缩红细胞1u：含200ml全血，总量110-120ml最小限度扩充血容量减少血液添加剂对患者的影响存在循环超负荷高危因素的患者（如充血性心力衰竭患者及婴幼儿患者等）洗涤红细胞全血中去除血浆、WBC、PLT后，用生理盐水洗涤3-4次，再加生理盐水悬浮减少过敏、非溶血性发热反应1）过敏；2）IgA缺乏；3）非同型造血干细胞移植；4）高钾血症及肝肾功能障碍；5）新生儿输血、宫内输血;冰冻解冻去甘油红细胞冰冻红细胞保存期长；在解冻、洗涤中去除WBC及血浆稀有血型患者特殊患者的自体红细胞保存与使用悬浮红细胞全血中分离出红细胞，再加生理盐水悬浮，Hct0.50-0.65适用于以上患者之外的慢性贫血或急性失血患者(三）各成分血的特点和使用方法非溶血性发热反应白细胞引起的免疫反应巨细胞病毒感染T淋巴细胞病毒感染多次输血有非溶血性发热反应免疫功能低下易感染病原微生物的患者预防发生TA-GVHD宫内换血和输血免疫缺陷的患儿霍奇金病亲属间输血移植手术的输血肿瘤放化疗后免疫力低下2、红细胞(三）各成分血的特点和使用方法2、红细胞注：高海拔地区及婴幼儿患者可依据病情适当提高Hb阈值。压积Hb水平建议临床表现＞0.30100g/L不推荐输注特殊情况（如心肺功能重度障碍的患者）0.18-0.3080g/L-100g/L特殊情况可考虑输注术后或患有心血管疾病的患者出现相应临床症状重型地中海贫血镰状细胞贫血患者术前急性冠状动脉综合征70g/L-80g/L综合评估后可考虑输注术后心血管疾病＜70g/L考虑输注重症监护＜0.18＜60g/L推荐输注通过输血减轻症状，降低贫血相关风险(三）各成分血的特点和使用方法2、红细胞活动性出血患者由临床医生根据出血情况及止血效果决定是否输注红细胞。注意：制定输血策略应同时参考临床症状、Hb水平、心肺功能、组织氧供与氧耗等因素，不应将Hb作为输注红细胞成分的唯一指征。(三）各成分血的特点和使用方法自身免疫性溶血性贫血的患者患者HB＜40g/L，根据缺氧与耗氧情况、心肺代偿功能等综合评估如心肌梗死、肺心病、先天性心脏病，严重感染和实施肿瘤放化疗等患者，输注指征可适当放宽患者HB＜130g/L,可输血2、红细胞(三）各成分血的特点和使用方法患者血液动力学稳定时，红细胞使用剂量根据病情和预期Hb水平而定。每输注2单位红细胞成分可升高Hb5g/L-10g/L。婴幼儿输注10-15mL/kg，Hb水平提高20-30g/L。输注洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞时，因在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加。患者处于活动性出血时，红细胞输注剂量取决于失血量、失血速度及组织缺氧情况。2、红细胞(三）各成分血的特点和使用方法2、红细胞红细胞输注无效：HB升高与预期水平相差较远要分析原因，必要重复输血(三）各成分血的特点和使用方法使用范围扩大禁忌症：与血小板数量减少或功能异常无关的出血自身免疫性血小板减少症血栓性血小板减少性紫癜肝素诱导的血小板减少症(除非出血危及生命）3、血小板更新前血小板减少而引起的出血更新后血小板减少或功能降低而引起的出血具有潜在性出血倾向的预防性输注(三）各成分血的特点和使用方法3、血小板品名特点单采血小板机器单采：用细胞分离机，从献血者循环血中采集，含量≥2.5×10^11个，150-250ml/袋可降低同种免疫反应的发生率。混合浓缩血小板1治疗量：10u的浓缩血小板汇集在同一血袋内的血小板制剂，含量≥2.0×10^11个浓缩血小板手工分离1u：从200mL全血中分离的血小板，含量≥2.0×10^10个(三）各成分血的特点和使用方法血小板反复输血的患者免疫功能低下的患者血小板输注无效的患者先天性或后天性（如：肿瘤放化疗后等）免疫功能严重低下的患者(blood)platelet造血干细胞移植的患者3、血小板(三）各成分血的特点和使用方法血小板计数PLT功能临床表现≤100×10^9/L若PTL功能异常伴有出血神经外科或眼科手术凝血指标异常的心胸外科手术≤80×10^9/L椎管内麻醉≤50×10^9/L伴有出血急性失血有创操作（胸腔穿刺、脑膜腔穿刺、腰穿、肝活检等）≤30×10^9/L其他止血异常（如：遗传性或获得性凝血障碍）高出血风险因素（如：发热、败血症、贫血、放化疗）≤20×10^9/L中心静脉导管置入病情不稳定的非出血患者轻微有创操作时成人急性白血病患者≤10×10^9/L立即输注病情稳定的非出血患者，预防自发性出血。3、血小板(三）各成分血的特点和使用方法在有创操作前，考虑预防性输注。出现关键部位出血或重大手术前，应预防性输注。显示MA值降低伴有明显出血，应输注；3、血小板输血细胞后应复查PLT，实时调整输注剂量。血小板计数增加指数（CCI）血小板回收率血栓弹力图（TEG）等CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．(三）各成分血的特点和使用方法无活动性出血时，输注剂量取决于患者输注前血小板数及预期达到的血小板数。处于活动性出血时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果。通常每输注1个治疗量单采血小板可升4-8×10^10/L。血小板输注无效时，可开展血小板配型选择相容性血小板。血小板应一次足量输注。3、血小板(三）各成分血的特点和使用方法血小板输注无效：升高与预期水平相差较远，要分析原因，必要重复输血血小板输注有效：输血小板后1hCCI7.5；18-24hCCI4.5虽血小板计数无明显增高，但临床出血明显改善3、血小板(三）各成分血的特点和使用方法使用范围扩大禁忌症：有特异性浓缩制剂可供使用时冷沉淀凝血因子不宜作为首选治疗方案。4、冷沉淀更新前补充VIII因子、XIII因子血管性血友（vWF）纤维蛋白原纤维结合蛋白更新后补充VIII因子、XIII因子血管性血友（vWF）纤维蛋白原纤维结合蛋白大量输血DIC其他治疗方法无效的尿毒症出血(三）各成分血的特点和使用方法4、冷沉淀大量输血或DIC伴纤维蛋白原水平＜1.0g/L或疑有凝血因子FⅧ、ⅩⅢ缺乏或低下时，可输注。（其中创伤、产科和心脏手术患者纤维蛋白原维持在1.5g/L~2.0g/L）血栓弹力图（TEG）显示K值延长、α角缩小并伴有明显出血时，可输注。在药源性纤维蛋白原无法获得时，可输注。尿毒症伴凝血功能异常、溶栓治疗药物过量等时，可输注。(三）各成分血的特点和使用方法输注剂量和频率取决于纤维蛋白原消耗速度、恢复时间和半衰期。通常成人每5-10kg输注2U，婴幼儿输注2-4U/kg。输冷沉淀后要复查凝血情况，实时调整输注剂量。PTAPTTINR血栓弹力图（TEG）4、冷沉淀(三）各成分血的特点和使用方法5、血浆无凝血因子浓缩制剂，且存在凝血因子缺乏时,应输注，通常成人为10-20mL/kg，婴幼儿10-15mL/kg。PT＞正常值1.5-2倍，伴有出血APTT＞正常值1.5-2倍，伴有出血INR值＞正常值1.5-2.0，伴有出血血栓弹力图（TEG）显示R值延长，伴有出血可用于大量输血可用于大面积烧伤、创伤可用于血浆置换等华法林治疗患者发生颅内出血时,建议给予血浆输注,输注剂量7mL/kg-10mL/kg；补充凝血因子，预防或治疗凝血因子缺乏引起出血或出血倾向。(三）各成分血的特点和使用方法5、血浆血栓性血小板减少性紫癜（TTP）不能实施血浆置换单纯扩充血容量升高蛋白浓度通过其他方式可以治疗的凝血障碍（如维生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子浓缩制剂等）(三）各成分血的特点和使用方法5、血浆品名特点适应症新鲜冰冻血浆采血后细胞分离，6-8小时抗凝速冻，含有全部的凝血因子补充凝血因子缺乏引起的出血或出血倾向单采新鲜冰冻血浆病毒灭活新鲜冰冻血浆降低经输血传播疾病的风险，但会损失不稳定凝血因子同上，宜增加使用剂量普通冰冻血浆缺少不稳定凝血因子补充稳定的凝血因子病毒灭活冰冻血浆降低经输血传播疾病的风险，但会损失部分凝血因子同上，宜增加使用剂量去冷沉淀血浆缺少VIII因子、XIII因子、vWF、纤维蛋白原及纤维结合蛋白等；但白蛋白和其他凝血因子与新鲜冰冻血浆含量相当适用于TTP患者的输注或血浆置换(三）各成分血的特点和使用方法5、血浆输注病毒灭活新鲜冰冻血浆时，剂量可适当放宽；新鲜血浆、病毒灭活新鲜冰冻血浆输注后应复查凝血功能。输注有效：PT正常对照值的1.5倍APTT正常对照值的1.5倍FIB0.8g/L血栓弹力图（TEG）检测(三）各成分血的特点和使用方法6、单采粒细胞适用于粒细胞缺乏或粒细胞功能明显低下的治疗。通常每次输注剂量为1-3单位。适用于出现感染、抗生素治疗48h无效且中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L的患者先天性粒细胞功能障碍患者（如慢性肉芽肿病等）不适用于抗生素治疗有效的感染不适用于骨髓移植后粒细胞的重建单采粒细胞制剂应辐照后输注。(四）注意事项全血和成分血出库后，应在4h内完成输注，不应再进行保存。输注速度宜先慢后快，起始的15min慢速输注，严密监测是否发生输血不良反应，若无不良反应，以患者能够耐受的最快速度完成输注。除生理盐水外，血液制剂中不得添加任何药物。血液置换、大量输血及患者体内