病历书写规范(最新版)

病历书写规范（最新版)神火集团总医院2018.5.10为什么写好病历？•病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束了!•因此，医务人员必须重新审视病历的功能。病历的属性病历的属性•记述？•科研？•教学？•其他？写好病历的依据•关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号•卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号•卫生部关于印发《处方管理办法》的通知国家卫生部令〔2007〕第53号•卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知卫医管发〔2010〕28号•《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录2009•江西省卫生厅《江西省病历书写规范》2010•卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号•《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号卫生部文件卫医政发[2010]11号卫生部关于印发《病历书写规范基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二0一0年一月二十二日第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●第一条说明病历本质的定义和病历范围。●病理切片是不能复制和复印。●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为●第二条说明病历和病案生成与定义。●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法律书证？。●病案价值------医疗、教学、科研、预防、医保、法律、管理、信息、史料。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书”●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句的核心要求。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●法律文书是严肃的，否则无法律效力。●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于伪造病历，是违法的。●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。●手写和计算机打印病历必须手工签字。●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修改下级医师的病历。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历中。●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。●第八条主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院注册医师签字。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。①涉及法律、实效、习惯。②3：158：0011：0013：1019：0521：0324：01第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人签字。②未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。③在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。孕妇死亡事件就是例证。①因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。②患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。①患者近亲亲属---指父母、夫妻、子女②患者法定代理人-----监护人、法人、律师③监护人〓法定代理人④监护人-----父母夫妻、子女、领养人⑤患者关系人------领导、同事、朋友。四个概念•家属▲近亲属▲远亲属•近亲属■父母■夫妻■子女•监护人◆父母◆夫妻◆子女◆领养人•代理人●法定●委托●指定•关系人–其他亲属–同事–朋友近亲属家属监护人代理人第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。●门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等●门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等●门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜切开术等等●门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。●门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必须保存2年以上。第十二条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位⑧住址⑨药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。●涉及到信息、医疗、随访、规范。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师签名等。复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查结果⑦诊断及治疗意见⑧医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。●医疗、规范、法律、管理●项目不能少门诊记录格式年月日时医院名称：科别：主诉：现病史：既往史：查体：初步诊断：治疗意见：医师签字：第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。③因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。④急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。●住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。●住院病案内容包括：①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书⑤告知知情文书⑥产科病历应包括婴儿病历记录资料。住院病历（俗称大病历、实习生书写）姓名：职业：性别：出生地：年龄：入院时间：婚否：记录时间：民族：病史提供者：主诉：现病史：呼吸系统：循环系统：血液系统：消化系统：泌生系统：分泌系统：淋巴系统：神经系统：运动系统：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史：体格检查辅助检查：病历摘要初步诊断：主要诊断：其他诊断：实习医师：第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病，再次同一所医院，称再入院记录。●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。●没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？第几次入院记录。●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历”。●住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。●入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师书写。●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。第十八条入院记录的