心脑血管报告卡

附件1-1黑龙江省心脑血管病发病报告卡基本信息门诊号□□□□□□住院号□□□□□□姓名：____________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：男□女□出生日期：□□□□年□□月□□日民族：____________职业：_______________工作单位：______________联系电话：_______________户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____疾病信息ICD编码：□□□□疾病诊断：脑卒中：蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中□冠心病：急性心肌梗死□诊断依据（可多选）临床症状□心电图□血管造影□CT□磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查□确诊时间：□□□□年□□月□□日是否首次发病：是□否□确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详转归：□1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写）报卡单位：______________报卡医师：______________报告日期：□□□□年□□月□□日