2017版中国2型糖尿病防治指南解读

2017《中国2型糖尿病防治指南》解读西峡县人民医院内分泌科王林2007年版2010年版2003年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订我国指南的发展历程2013年版2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版•初步收集中国人群临床证据•使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版•以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中国实践•尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异•将国内新上市药物纳入指南•高血糖治疗流程与国际接轨本次指南修订历程指南修订专家会•••独立的指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论1.纳入最新的中国人群研究证据2.按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别3.糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节4.更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南重要变更5.妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确6.糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准7.将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南8.重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章2017版指南重要变更糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点中国2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%糖尿病中国成人10.9%患病率男性：11.7%女性：10.2%横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中国2型糖尿病流行病学与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹HbA1c(%)血压(mmHg)TC(mmol/L)＜10.0＜7.0＜130/80＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病合并冠心病体重指数(BMI，kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率主动有氧运动(分钟/周)＞1.3＜1.7＜2.6＜1.8＜24.0＜2.5(22.0mg/g)＜3.5(31.0mg/g)＜20μg/min(30.0mg/d)≥1502013年版2017年版2型糖尿病高血糖治疗路径口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂TZDs磺脲类格列奈类双胍类•减少肝脏葡萄糖的输出•促进胰岛•改善胰岛•延缓碳水•减少体内•抑制尿素分泌素抵抗化合物在GLP-1液中葡肠道的消的分解萄糖的化吸收重吸收SGLT2抑制剂作用机制降糖效力低血糖风险其他作用不良反应抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄HbA1c下降0.5%~1.0%单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素短期强化治疗路径2017年版2013年版慎选适应证糖尿病，尤其存在其他心血管2型糖尿病的代谢手术适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型风险因素时，慎选BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5≤BMI32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25≤BMI27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项2017年版2013年版代谢手术的管理术前筛选及评估代谢手术治疗术后管理术后随访•内科医生进行筛选和术前评估•在二级及二级以上的综合性医疗单位开展•术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师•限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60～120g•补足水分，补充维生素、微量营养素•坚持运动•终身随访糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用(B)如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标(B)部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右(A)危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄40岁或糖尿病史小于10年明确糖尿病合并血脂异常的危险分层2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.12型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗2017年版•目标130/80mmHg(A)老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值(A)•120/80mmHg启动生活方式干预(B)•≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A)•推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)2013年版•目标140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压130mmHg•120/80mmHg启动生活方式干预•≥140/90mmHg考虑启动药物治疗•≥160mmHg必须启动药物治疗•首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗•风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐•阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性CKD分期肾脏损害程度-eGFR[ml·min12-1·(1.73m)]1期（G1）a肾脏损伤伴eGFR正常≥902期（G2）a肾脏损伤伴eGFR轻度下降60~893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）肾衰竭＜15或透析糖尿病慢性并发症：CKD•删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期•修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常•根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）•推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）•低蛋白饮食:肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并发症：CKD2017年版•对伴高血压且UACR300mg/g或者eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）•对伴高血压且UACR30~3002013年版•控制高血压:降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物•控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB糖尿病慢性并发症：视网膜病变强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病的特殊情况——妊娠2017年版妊娠合并高血糖状态妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期显性糖尿病(OvertDiabetesMellitus,ODM)也称妊娠期间的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)2013年版妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期间的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命7.55.0~7.25.0~8.3140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）不能耐受中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒8.05.0~8.35.6~10.0140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受风险高非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢或轻到中度的认知功能障碍）有限预期性疾病终末期，或2项寿命，治以上日常活动能力受损，疗获益不确定8.55.6~10.06.1~11.1150/90评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议2017年新增加了以下内容：糖尿病与OSAHS诊断在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥