原醛指南解读中文

原发性醛固酮增多症患者的检出、诊断和治疗:内分泌临床医生的实践指南原醛的流行病学原醛占原发性高血压的10%低血钾意义有多大？仅少部分原醛患者伴低血钾(9%to37%)多见于严重病例50%肾上腺腺瘤患者及17%特发性肾上腺增生患者血钾3.5mmol/L低钾血症敏感性及特异性较低,在原醛的诊断中预测价值不大原发性醛固酮增多症的筛查需检测原醛的高危人群JNC分级2(160-179/100-109mmHg)(8%),3级(180/110mmHg)(13%),或顽固性高血压(17-23%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;高血压合并肾上腺意外瘤(2%);高血压具有早发性高血压家族史或年轻时即发生脑血管事件(40years).高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属明确几个概念高血压的(JNC)分级Stage1=SBP140-159,DBP90-99;Stage2=SBP160-179,DBP100-109;Stage3=SBP180,DBP110。顽固性高血压收缩压140同时舒张压90尽管服用三种或三种以上降压药.肾上腺意外瘤检测方法ARR：醛固酮肾素比值（aldosteronetoreninratio）对ARR有影响的用药ARR检测期间可以服用的药物ARR检测条件患者晨起起床后至少2小时，静坐5-15分钟后测定前不限制患者盐的摄入轻度高血压患者停用降压药,不能停药者选用对ARR影响小的药物如何解释ARR结果单位：醛固酮：ng/dl;肾素活性：ng/ml.h;切点值：20到40(68to135)ARR测定的推荐程序A：进行ARR测定前准备1.尽量纠正低钾血症2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制3.停用明显影响ARR的药物至少4周:a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶b.排钾利尿剂c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）4.如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少2周：a.β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、α甲基多巴）、非甾体抗炎药物b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARR测定的推荐程序5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）详见表26.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）ARR测定的推荐程序B血标本采集环境1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小时后，坐位休息5-15分钟后取血2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。ARR测定的推荐程序C分析结果时需考虑的因素1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间3.用药4.血液采集方式，过程是否顺利5.血钾水平6.血肌酐水，肾功能不全可导致ARR假阳性原发性醛固酮增多症确诊实验开博通试验实验方法：患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位1或2小时服药前及服药后1或2小时取血测定肾素活性、醛固酮、皮质醇开博通试验结果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态醛固酮腺瘤患者均呈上述表现特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低口服盐负荷实验实验方法：增加钠盐摄入200mmol/天（~6g）持续3天，通过24小时尿钠监测同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮结果分析：原醛：24小时尿醛固酮10ug/24h（27.7nmol/天）盐水输注试验实验方法：试验开始前卧位，至少1小时4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml于8:00am-9:30am开始试验实验过程中，患者保持卧位基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾实验期间坚持患者心率、血压盐水输注试验结果分析：正常：盐水输注后醛固酮5ng/dL原醛：盐水输注后醛固酮10ng/dL可疑：盐水输注后醛固酮5~10ng/dL氟氢可的松抑制试验实验方法：患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。同时口服氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L；口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，使24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg体重服用4天后：10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性7：00am及10:00am取血测定皮质醇取血时保持坐位氟氢可的松抑制试验结果分析：服药后第4天10:00am：血浆醛固酮6ng/dL肾素活性1.0ng/mL/h皮质醇水平小于7:00am确诊试验注意事项根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及盐水输注实验时需慎重行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物原发性醛固酮增多症的分型PA分型需要的检查建议所有原醛患者初诊时行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌原醛时CT可能的表现双肾上腺正常单侧大腺瘤(1cm),单侧肾上腺单支增粗,单侧微腺瘤(≤1cm),双侧大腺瘤或微腺瘤(或两者同时存在)不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤：低密度结节(通常直径2cm)特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：通常直径4cm，偶而直径较小MRIvsCT在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT；且费用昂贵；AVS的价值鉴别单侧或双侧病变AVSvsCT对单侧肾上腺病变AVS敏感性及特异性(95%and100%)，CT(78%and75%).更重要的是,CT不能准确鉴别双侧病变，导致不恰当的治疗治疗单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂围手术期注意事项：术前处理:纠正高血压和低钾血症术后处理:术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性术后第1天停止补钾停用安体舒通，如需要减少降压药的用量药物治疗不能手术患者给予药物治疗.安体舒通的副作用:乳房触痛(54%),乳房增大(33%),肌肉痛性痉挛(29%),性欲减退(13%).从长期考虑,原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比药物治疗：双侧肾上腺增生者建议药物治疗：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯或依普利酮依普利酮新的选择性盐皮质激素受体拮抗剂，无雄激素及孕激素拮抗作用，可降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的60%耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少.半衰期短,为达到最佳疗效，每日需服用2次用药剂量及注意事项：安体舒通起始剂量12.5to25mgqd.逐渐达到最大有效剂量，最大量100mg/天.依普利酮起始剂量25mgqd或bid.如患者患慢性肾脏疾病III期(GFR60mL/min/1.73m²),安体舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。IV期患者应避免应用