HbA1c最新应用及基础

1FactorsthatinterferewithHbA1c测定结果的影响因素(II)红细胞的寿命缩短:任何可导致红细胞寿命缩短或降低平均红细胞寿命的因素(如急性失血的恢复期，溶血性贫血)将导致糖化血红蛋白（GHb）结果的假性偏低，这与方法学无关；对此类病人可考虑以糖化血清蛋白（果糖胺）的测试代替GHb，以评估病人2-3周内的血糖控制水平。2FactorsthatinterferewithHbA1c测定结果的影响因素(III)其他因素:有报道称维生素C和E可导致HbA1c结果偏低，原因可能为Vc和Ve血红蛋白的糖化有抑制;维生素C可导致某些方法的检测结果偏高；有报道称缺铁性贫血可导致HbA1c结果偏高。也有报道称高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿毒症、慢性酒精中毒、长期食用水杨酸类药物和鸦片对某些方法可能有干扰，结果偏高。3DCCT(1982-1993年）历时13年耗资1亿6千5百万美元UKPDS（1977-1998）历时11年耗资3860万英镑这两项糖尿病里程碑的临床研究证实糖尿病人的病变的危险程度与血糖控制有直接的关联衡量血糖的控制成效是以测量糖化血红蛋白(HbA1c)为准。糖尿病控制与病变临床测试(DCCT)–1型糖尿病英国前瞻糖尿病研究(UKPDS)–2型糖尿病四、HbA1c的重要性糖尿病治疗两项重要里程碑临床研究4HbA1c的重要性糖尿病是一种慢性病，它可引发多种慢性并发症，如心脏、血管、眼睛、肾脏及神经系统等一系列病症糖化血红蛋白(HbA1c)是糖尿病人管理的一个重要的指标ADA将HbA1c的发现媲美胰岛素的发行5血糖水平的监测＊即时血糖—血糖＊短期血糖水平—糖化血清蛋白＊长期血糖水平—HbA1c6检测HbA1c的临床意义1.在糖尿病的治疗中，HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。2.预示微、小血管并发症，估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。3.糖尿病的筛查与诊断指标（尚未写入指南）7T2DM史20年，男，56岁,FPG:12,PPG:19mmol/L接受胰岛素治疗3年(每日诺和灵30R:30U,)空腹血糖无法准确代表全天血糖的变化特点葡萄糖mmol/L4.8mmol/L21.8mmol/L8T1DM，女，18岁（病程3年,胰岛素多次注射治疗）任何时点的血糖均无法准确代表全天血糖的变化特点葡萄糖mmol/L9糖化血红蛋白水平Vs平均血浆血糖水平糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化大约为~35mg/dL10HbA1c与空腹和餐后血糖的关系贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%02040608010010.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）MonnierL,etal,DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-511血糖与HbA1c的检测结果有机结合血糖显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高-需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化、试纸受潮、过期等）糖化血红蛋白一直很好（如6-7％）,而最近不好（如8.2％）-这表明以往的治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新调整方案。特殊情况：血糖检测值偏高，HbA1c正常-表明该糖尿病患者可能经常发生低血糖、或者高血糖；由于糖化血红蛋白是反应血糖的平均值，所以其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围内。12HbA1c推荐检测频率一项对2400多例糖尿病患者的调查发现，检查糖化血红蛋白频率高的患者，血糖控制得好。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1c，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1c13各国指南推荐HbA1C的控制目标ADA(美国)1HbA1C7%IDF8HbA1c6.5%全球合作组9HbA1C6.5%CDA(加拿大)4HbA1C≤7%AACE(美国)2HbA1C≤6.5%ALAD(拉美)5HbA1C6–7%APPG(亚太)6HbA1C6.5%澳大利亚7HbA1C≤7%1ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S15-34.2AACE.EndocrPract.2002;8Suppl1:40-82.3EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed.1999;16:716-30.4CDA.CanJDiabetes.2003;27Suppl2:S1-152.5ALAD.RevAsocLatDiab.2000;8Suppl1:101-67.6Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2Diabetes:PracticalTargetsandTreatments.2005.7NSWHealthDepartment.ThePrinciplesofCareandGuidelinesfortheClinicalManagementofDiabetesMellitusinAdults.1996.8IDF.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.9DelPratoS,etal.IntJClinPract.2005;59:1345-55.9。2003中国糖尿病防治指南欧洲糖尿病政策小组3HbA1C6.5%中国HbA1C＜6.5%14血糖控制与糖尿病并发症的关系05010015020025055.566.577.588.599.51010.51111.512DCCTandUKPDSCurrentMeanHbA1c(%)EventRateper1000Pt-YDCCT1型糖尿病HbA1c每下降1%可使风险降低43%UKPDS2型糖尿病HbA1c每下降1%可使风险降低37%©2006DavidM.Nathan15与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并发症，如肾病和失明37%降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关微小改善可明显减少并发症StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.16小结HbA1c能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。HbA1c是一个评价血糖控制情况的重要指标。HbA1c测定与常规自我血糖监测的有机结合，有助于指导糖尿病患者和医师制订合理的治疗方案，从而使血糖得到较好的控制，最终减少糖尿病并发症发生的危险性。17ADA正式批准HbA1c指标用于筛查与诊断糖尿病ADA2010年糖尿病诊断新标准1）血红蛋白A1c水平≥6.5%*。或2）FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或3）口服糖耐量试验时2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)*。或4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3新DiabetesCare2010[suppl1]:S11-S6118用HbA1c诊断糖尿病尚存在的问题相比血糖，费用更高HbA1c与某些个体的平均血糖水平不完全相关对于某些类型的贫血和血红蛋白病患者，HbA1c可能造成误诊与FPG≥126mg/dl相比，应用HbA1c≥6.5%标准确诊的糖尿病患者人数要多1/319选择HbA1c指标的原因HbA1c检测如今已高度标准化HbA1c与视网膜病风险相关，这与在FPG和2h餐后血糖阈值的发现相似HbA1c结果较血糖检测更为稳定HbA1c检测不需要空腹，使糖尿病筛查更方便，更方便的检测方法(A1c)的更广泛应用事实上可能发现更多的患者20选择HbA1c还是血糖？ADA建议应“优先”应用同一检测方法为作出诊断而欲进行重复检查的医生仍应坚持每次均用同一种检测方法，以免造成混乱“杜绝将血糖标准与A1c标准相混合”新21HbA1c数值来归类糖尿病人群HbA1c的6.5%水平作为糖尿病的诊断界值，HbA1c≥6.5%则表明已患糖尿病将HbA1c水平为5.7%~6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”ADA推荐大多糖尿病患者的目标为HbA1c水平≤7%新22HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的优点与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c具有①检测方法已标化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；②个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%~15%）；③不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；④无需空腹或特定时间取血，检测更便捷；⑤血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）；⑥HbA1c与糖尿病并发症的相关性至少与血糖和糖尿病并发症的相关性一致，而且HbA1c是目前评价血糖控制的金指标。23FPG/2hPG/HbA1c的水平与视网膜并发症的相关性类似DiabetesCare1997；20：1183-119724中度非增生性糖尿病视网膜病变与HbA1c的关系25HbA1c用于糖尿病的诊断：当HbA1c≥6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断。症状典型的个体血糖水平＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）时无须进行确证试验。●如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2HPG，并进行确证试验）。●对于无典型症状及随机血糖＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。26HbA1c用于糖尿病高危人群的筛查：基于血糖水平的糖尿病风险是一个连续过程，因此不存在这种风险明确开始出现的较低血糖阈值。●糖尿病前期、空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）这些绝对的临床状态不能反映风险的连续性，应当随着HbA1c检测代替血糖检测而被逐步淘汰。●与对糖尿病的诊断相同，与血糖实验室检测相比，HbA1c用于筛查进展为糖尿病的高危人群有诸多优点。●HbA1c≥6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。HbA1c低于此范围的人群仍有风险，考虑到其他糖尿病危险因素，患者将从预防措施中受益。●开始进行以人群为基础的预防措施的HbA1c水平，应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响人群的大小而制定。27HbA1c临床应用的新观点HbA1c在妊娠糖尿病患者中的应用外科围手术期中的应用28妊娠糖尿病妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期在孕晚期胰岛素的敏感性下降妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了，但是可能由几种因素所造成，包括胎盘胰岛素降解作用，循环中游离皮质醇、雌激素及孕激素水平升高的影响，以及胎盘催乳素（HPL）对胰岛素拮抗作用的结果29妊娠糖尿病:妊娠糖尿病与胚胎先天性畸形妊娠糖尿病早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形,因此早期诊断与早期处理非常重要Miller(1981)报道HbA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差糖尿病女性妊娠早期HbA1c水平可以预测不良反应结果的风险性根据《糖尿病治疗》DiabetesCare2006;29:2612-2616杂志上的一项报告，在糖尿病女性中，妊娠早期HbA1c水平增加与不良妊娠结果风险增加相关31妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发生或识别的不同程度的糖耐量异常，GDM在妊娠中的发生率约为1%～13.9%，常发生严重的并发症，对母儿影响较大公认的筛查方法是50g口服糖负荷实验，HbA1c是否可用于GDM筛查，一直以来存在争议Yuka等人认为当妊娠期HbA1c超过5.8%，不正常的糖耐量异常应被高度怀疑，需进行进一步的检查2