麻醉讲座

麻醉失误的防范及麻醉安全第四军医大学西京医院熊利泽医疗纠纷医院最头痛的问题医生需要保镖！！！我院院士的故事！你想过吗？27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！病人和家属的痛苦！！！对麻醉医生的要求临床麻醉不能有失误病人安全、结果要好自己要求的标准要高麻醉药要恰到好处（特殊病人）输液也要恰到好处（特殊病人）临床麻醉出生3天（2.7kg）心脏直视手术深V置管、输液桡动脉置管监测机械通气（潮气量）临床麻醉腹部巨大肿瘤切除术13岁，38kg（肿瘤20kg)*麻醉诱导*监测技术*大出血（10000ml)临床麻醉困难气道的处理清醒插管纤维支气管镜有其他选择吗？WhyThisTopic?病人利益受损家庭倍受痛苦干扰医疗活动医生利益受损HotTopicsMedicationErrors,WorseThanaCrimeFernerRE,AronsonJK.TheLancet2000;337:947-8MishapsinAnesthesiaKugimiyaT.8thJapan-chinajointmeetingonclinicalAnesthesiology,yokohama,Japan2001AnesthesiaSafety:ModelorMyth?LagasseRS.Anesthesiology2002;97:1335PatientSafety2003:Whathavewelearned?Wherearewegoing?TheOR,theICU,andBeyondPrielippRC.IARS2003ReviewCourseLectures66-73美国医学研究所估计98,000/年死于医疗失误4%住院病人经历1次医疗错误麻醉原因占一定比例病人安全是麻醉永恒的主题让我们回顾一下各国麻醉死亡情况英国围术期专项调查委员会100万例麻醉（1987年）50万例手术总死亡率0.7％麻醉所致死亡率1/10,000麻醉有关死亡率5/10,000围术期死亡1/12与麻醉有关法国卫生部全国麻醉重大并发症调查198,103例麻醉(1982)有关并发症发生率1/2387麻醉所致死亡率1/13,207并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长术后呼吸抑制（50／82）是麻醉死亡最主要的原因呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29％；在病房70％澳大利亚麻醉死亡率60’s、70’s、80’s和90’s分别为1／5,500、1／10,000、1／26,000和1/40,000(AnesthIntensiveCare1997;25:51-9)麻醉死亡中，20％属低危病人药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力日本东京顺天堂大学附属医院67年累积161,049麻醉病人术中心跳骤停73例，死亡23例麻醉相关心跳骤停33例，死亡7例麻醉中心跳骤停发生率2.05/10,000麻醉中死亡率0.43/10,000日本麻醉学会的调查(1999)774所医院（60.3%回答）793,840例麻醉术中心脏骤停发生率6.53/10,000麻醉原因(12%)，术前并发症原因(42.9%)，术中病理(心梗等，22%），外科原因(21.45)加拿大的一项研究（2001年）101,769例麻醉病人心跳骤停发生率1.1/10,000麻醉相关死亡率0.6/10,000美国(Lagasse)NewYork郊区教学医院(92-94)37,924例麻醉围术期死亡率1:332麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)NewYork市区教学医院(95-99)146,548例麻醉围术期死亡率1:632麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)津巴布韦34,533例麻醉(1992)围术期死亡率1:388麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)McKenzieA.SAfrMedJ1996;86(4):338-42中国：无全国性麻醉意外调查沈阳医大24年82,406例麻醉术中停搏52例(0.6%)颅脑、心胸和腹部手术占73％武汉几所医院405,604例麻醉死亡159例，0.4%普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%手术开始前死亡占10.7％，术中56%，术后33.3%麻醉失误的原因？美国已解决的麻醉医疗纠纷（4000例,1980’S-1995年）年龄16岁91%非急诊手术75%ASAI或II69%全身麻醉67%女性病人59%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL17546%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统24%（2）仪器设备相关10%（3）心血管系统11%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175呼吸系统相关原因的意外最多见且后果严重：85%死亡或脑损害高赔偿：平均US$200,00072%病人可预防(SpO2+PETCO2)原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困难气道(17%)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175神经损伤至1999年，610例占纠纷15%（1990）和16%（1999）主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175术后失明（非眼科手术）罕见（1%)，后果严重潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175术后失明（非眼科手术）34例分析：PION：55%平均年龄：54岁AION：26%体外循环：23%俯卧脊柱手术：59%术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)控制性降压(25%)美国1,089,200小儿麻醉150例心跳骤停发生率1.4/10,000主要特点：心血管诱因上升(32%vs13%)婴幼儿麻醉风险1/3小儿术前健康----MorrayJPetal.Anesthesiology,2000;93:6-14小儿术中心跳骤停的主要原因心脏疾病（术前未诊断）困难气道血容量不足吸入麻醉剂（氟烷）琥珀酰胆碱局麻药误注血管内过敏反应——MasonLJ.Pitfallsandproblemsinpediatricanesthesia,2001ASARefresherCourseLectures245麻醉失误的原因(1)麻醉准备不充分条件不具备：臂丛硬膜外麻醉臂丛局麻药中毒无抢救麻醉机！！！麻醉失误的原因(2)麻醉选择不当时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正并存重要脏器功能未改善心梗后6个月内择期手术婴幼儿呼吸系统感染未控制方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞疑有气管插管困难行快速诱导药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药休克病人应用丙泊酚人员选择不当麻醉失误的原因(3)麻醉操作失误气管插管误入食道，一侧支气管硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔广泛硬膜下阻滞或全脊麻局麻药注入血管中毒臂丛阻滞致全脊麻手术因素――反射、气栓、脂肪栓操作损伤：牙齿、脊神经麻醉失误的原因（4）麻醉管理不当呼吸抑制，呼吸道不通畅未及时处理低血压，心率减慢未严密监测病人过分依赖监测仪未掌握麻醉机、呼吸机性能术后拔管时机不当麻醉失误的原因（5）人为原因责任心不强专业知识缺乏性格缺陷麻醉失误的原因（6）责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％葡萄糖抽烟气体连接错误，N2O当O2麻醉失误的原因（7）专业知识欠缺“艺高人胆大”、“无知更胆大”硬外穿刺：勇敢往前进硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!!!汉肌松，不给呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀胆碱危重病人：照样硬外常规麻醉失误的原因（8）专业知识欠缺知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题Whatis巴米尔？阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt正常）SPO2下降的原因？（贫血！）维持血压的目的是什么？（Balance)麻醉失误的原因（9）性格的缺陷：要有自信心过分自信不应该自己跟自己过意不去具体实例（1）麻醉选择不当：a.化脓性胆管炎，硬膜外麻醉，血压下降，升压药不敏感，心脏停搏b.硬外穿刺血肿截瘫药物使用不当：a.大面积烧伤、挤压伤病人，用琥珀胆碱诱导，血K＋升高，心脏停搏b.硬膜外麻醉行胆囊切除术病人，高血压，反复多次大剂量用降压药（压宁定），血压不升，心脏停搏具体实例（2）具体实例（3）气管插管a.气管插管误入食道，病人死亡b.气管脱管c.气管插入过浅，头过伸脱出具体实例（4）麻醉机故障或失误a.2岁小儿，双侧气胸b.钠石灰关，CO2蓄积c.HFJV问题具体实例（5）-设备故障男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接BournsBear2呼吸机：IMV=8次/min，Vt1000ml，FiO20.80，PEEP0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。原因？APSFNewsletter；1998;13（3）：26-27具体实例（5）-设备故障外科医师会诊考虑：出血心脏辨膜并发症麻醉ICU医师意见:呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，100％O2，病人即刻正常具体实例（5）-设备故障具体实例（5）-设备故障具体实例（6）深静脉置管血气胸具体实例（7）臂丛：局麻药中毒呼吸停止硬膜外麻醉具体实例（8）硬膜外麻醉（胆囊）血压HR无监测具体实例（9）拔管过早呼吸道不畅缺O2，心脏停搏具体实例（10）硬外导管误入蛛网膜下腔全脊髓麻醉死亡（西安某医院）具体实例（11）a.男性38岁，肥胖，T9硬外穿刺损伤神经根(西安)b.导管断入硬膜外腔(2cm-10cm)具体实例（12）将麻醉复合液（含肌松剂）误当5％G.S滴回病房呼吸停止具体实例（13）硬膜外麻醉：2％Lidocaine5ml+10ml0.75%Bupivacaine10ml氟杜1/2＋1/2呼吸停止具体实例（14）无痛人流(宫腔镜手术)----丙泊酚病人死亡只有小手术,没有小麻醉麻醉失误的防范提高安全意识严格执行规章制度熟悉设备性能提高自身素质加强学习，养成良好思维防范措施（1）提高安全意识：病人安全是首位手术有大小，麻醉无大小麻痹是安全的大敌重视人员基本素质，配置必要设备防范措施（2）严格执行规章制度：术前防视，术前讨论严格掌握适应证严格按操作常规任何麻醉都要准备麻醉机查对和交接术后随防防范措施（3）掌握设备性能：麻醉机：Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量，麻醉结束时Drager：贮气囊，要有气监测仪：#项目越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各项指标的含义#局限性步枪与导弹防范措施(4)提高自身素质：人是最主要的有准备的头脑清醒的头脑聪明的头脑防范措施（5）加强学习、培养良好思维：学习使人思考、进步和谦虚虚心向上