高血压治疗最新进展

高血压治疗最新进展山东省立医院吕琳我国流行病调查最新资料（2002年）表明：35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有1.3亿高血压患者。高血压患病率每十年上升25%，而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据。随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷，新的高血压指南也不断出台。全面客观理解国际最新高血压指南正确指导降压药物的合理选择2003年5月与公布了JNC7（美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。（ESH/ESC高血压/心血管学会）1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压舒张亚理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组：临界高血压2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压亚组：临界高血压收缩期120130130~139140~159140~149160~179180140140~149808585~8990~9990~94100~10910090902003ESH/ESC血压分级类别收缩压舒张亚理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压120130130~139140~159160~179180140808585~8990~99100~10910090ESH/ESC指南用于量化判断预后的危险分层（10年心血管病绝对危险：Framingham标准低度15%,中度15~20%,高度20~30%,极度30%）其它危险因素和相关病史正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素1~2个危险因素3个危险因素或TOD或糖尿病ACC平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加平均危险危险低度增加危险高度增加危险极度增加危险低度增加危险中度增加危险高度增加危险极度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险极度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加用于分层的心血管危险因素收缩压和舒张压水平男性55岁女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）腹部肥胖（男性=102cm,女性88cm)（代谢综合症）C反应蛋白=1mg/dL糖尿病：（强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏）ESH/ESC指南特点1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。2、将各种临界高血压的界限去掉了。3、保留单纯收缩期高血压的概念。ESH/ESC指南特点ESH/ESC由ISH授权，指南源于1999年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面强调计算“总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标ESH/ESC指南特点首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选择标准的重视不同类别药物的副作用以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗JNC7中血压的分类血压分类SBPmmHgDBPmmHg正常120and80高血压前期120–139or80–891级高血压140–159or90–992级高血压160or100JNC7指南特点血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC6比较从130/85mmHg,已降至120/80mmHg；2、无正常高值血压，提出高血压前期的概念3、将原JNC6中的2、3级血压合并为2级高血压4、血压2级为=160/100mmHg（将原JNC6中的3级高血压=180/110mmHg去掉）5、无收缩期高血压的分类JNC7指南特点参与制订JNC7的成员并非公认的从事高血压专业的专家受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质疑提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛质疑“高血压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正常忽视全面的危险评估JNC7指南特点单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用强适应症的科学性受到质疑对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区ESH/ESC指南与JNC-7对比JNC-7ESH03血压分类：高血压前期正常高值危险分层：不采用更具体降压治疗指导原则：血压水平血压水平强适应症危险分层降压药物选择：强调利尿剂同等地位疗效和副作用ESH/ESC指南与JNC7比较ESH/ESC指南1.说服力强，证据来源丰富2.采用WHO/ISH的血压分级标准3.全面的危险评估4.避免推荐初始药物治疗方案5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药JNC7主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠视欧洲的试验结果在血压的分级中引入“高血压前期”无全面的危险评估推荐初始药物治疗方案推荐某些药物作为“一线治疗”降压的目标值及益处两指南均强调降压达标的重要意义2003ESC/ESH的降压治疗的目标1、至少将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg2、对糖尿病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg3、对老年人降低SBP140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压JNC7中的治疗目标血压达到140/90mmHg能减少CVD并发症。在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是130/80mmHg。2003ESC/ESH抗高血压治疗的临床益处收缩－舒张期高血压单纯收缩期高血压危险降低P危险降低P死亡：所有原因－14%0.01－13%0.02心血管原因－21%0.001－18%0.01非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件脑卒中－42%0.001－30%0.001冠心病－14%0.01－23%0.001JNC7指出降压的益处AveragePercentReduction卒中35–40%心肌梗死20–25%心衰50%两个指南均强调—降压达标一般高血压人群140/90mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）130/80mmHg均重视收缩压的控制明确了降压带来的直接益处高血压的治疗*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上2003ESC/ESH治疗步骤正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHgSBP140-179或DBP90-109mmHgSBP180或DBP110mmHg低危中危低危中危高危极高危不需治疗（高危、极高危需治疗）密切监测BP140/90BP140/90药物治疗继续监测（监测3个月）SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测（监测3-12个月）3级高血压1、2级高血压立即药物治疗ESH/ESC指南：降压药物的选择降压药的选择受下列因素的影响：-病史-费用（个人费用和医院费用）*-危险状况/靶器官损害-心血管病/肾病-糖尿病-同时存在的其他疾病/药物间相互作用-病人的倾向性过时的一线用药（联合治疗的优势）ESH/ESC指南：不同种类药物适应症噻嗪类利尿剂CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂肾功能不全/CHF醛固酮拮抗剂CHF/心梗ß－阻滞剂心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滞剂BPH/高脂血症。2003ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗α-blockers+ACEIDiuretices+CCB（α-blockers的试验：ALLHAT试验的多沙唑嗪组）加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合JNC7成人血压分类及高血压控制血压分类生活方式调整首选用药无强适应症有强适应症正常提倡高血压前期是无需用药应用符合适应症的药物‡高血压1期是大部分用噻嗪类利尿剂，也可考虑ACEI、ARB、BB、CCB单用或合用.有强适应症的药物‡高血压2期是大部分需两种药物合用，通常是噻嗪类与ACEI、ARB、BB、CCB合用.其他抗高血压药物，如利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB强适应症的药物选择强适应症利尿剂Β-阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭★★★★心肌梗死后★★冠心病高危因素★★★★糖尿病★★★★★慢性肾病★★预防中风复发★★高血压的治疗1.JNC-7十分强调降压的首选药物，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础，忽视其长期应用的副作用；--节省费用是治疗目的吗？可能引发的问题：---成为糖尿病的温床？2.JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3.ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用CCB在高血压中的运用钙离子拮抗剂在指南中的阐述JNC7：强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状态下使用（1.冠心病高危因素的高血压患者2、糖尿病高血压患者）2003ESC/ESH：任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）2003ESC/ESH药物的适应证/禁忌证CCB-Dihydropyridines适应证可能禁忌证老年高血压室性心动过速单纯收缩期高血压慢性充血性心力衰竭心绞痛外周血管疾病颈动脉硬化妊娠高血压JNC7特殊高血压治疗中（老年高血压）1、65岁以上人群三分之二以上患高血压.（55岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%）2、这一人群有最低的血压控制率.3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则.4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上CCB在中国高血压患者中的运用1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果3.在嗜酒的患者有较好的降压效果4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病中国高血压的治疗1.首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效。而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生。2总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：（1）患者因素：依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律.未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。因此加强对患者健康教育极为重要。（2）医生因素：盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理，未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。缺乏与患者交流，沟通和随访.降压同时使用了有升压作用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药.口服避孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。表2防治高血压的非药物措施措施目标减肥减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持20~24。膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400~500g，水果100g，肉类30~100g，鱼虾类50g，奶类每日250g，油20~25g,蛋类每周3~4个，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动力活动,保持乐观心方式合适。通过宣教和咨询提高