流行病学基本知识(健康管理师)

流行病学和医学统计学基本知识解放军总医院老年医学研究所何耀培训目标•了解健康管理师学习和了解流行病学及医学统计学基本知识的意义；•了解健康管理工作常用的流行病学和医学统计学的基本概念、统计指标和研究方法。学习意义•流行病学和医学统计学是预防医学中的主干学科•基本概念、基本知识和基本技能的学习和掌握对健康管理师科学思维方式的培养知识结构的完善专业工作能力的提高流行病学基本知识一、基本概念1.现代流行病学的定义:研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。对医学其他专业而论，流行病学已成为一门方法学。1959-1961年间,西欧国家(尤其是前西德和英国)出现近万例新生儿短肢畸形,数千例残疾儿。1.首先,临床医发现并先后报道:可能与孕妇服用反应停(新止吐药)有关。2.儿科医生Lenz调查了不同国家短肢畸形病例数与反应停销售量的关系。表反应停销售量与短肢畸形的关系-------------------------------------国家反应停销售量(公斤)短肢畸形病例数-----------------------------------------西德300995000英国5769349比利时25826奥地利2078荷兰14025挪威6011瑞士1136葡萄牙372美国2517*-----------------------------------------*7例的反应停从国外购入3.Daris等报告了反应停销售量与短肢畸形在时间分布上的联系（见图）。短肢畸形例数反应停销售量（占总销售量的比例）图前西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形病例数（实线）的时间分布4.回顾性(病例对照)研究表反应停与短肢畸形的回顾性研究------------------------------------------服用反应停史病例组母亲对照组母亲------------------------------------------有122无3898------------------------------------------合计50100有服用反应停史的比例24.0%2.2%------------------------------------------OR=15.5(3.1-105.4)P0.0075.前瞻性(队列)研究表反应停与短肢畸形的前瞻性研究———————————————————————儿童肢体缺陷---------------------肢体缺陷组有无合计_____________________________________发生%____妊娠初8周服用反应停10142442.00%妊娠早期未服用反应停5121434214850.24%-------------------------------------------------RR=175(102-303)P0.0012.流行病学的任务：流行病学的任务大体上可以分为三个阶段，第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其它疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因或影响因素”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律、原因或影响因素。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或处置的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学工作。3.流行病学研究方法的概述:是一种揉和了社会学和统计学的宏观医学调查分析方法。利用观察、询问和各种检查手段来调查人群中的疾病和健康状况，客观地描述其发生频率和分布的特点，分析造成这种频率和分布的原因，恰当合理解释研究结果并得出结论。•横断面研究•比例死亡比研究描述性研究•观察性研究生态学研究•病例对照研究•队列研究（随访研究）分析性研究流行病学研究临床试验•实验性研究现场试验•社区干预试验和整群随机试验•理论流行病学•理论性研究流行病学方法研究••图10－1流行病学研究方法分类二、常用指标（一）率和比1.比例比例（proportion）是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b)来表示。2.比或相对比比（ratio）也称相对比，是表示两个数相除所得的值，表示分子和分母间的数量关系但互不包含；说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示（如：性别比）。相对比=甲指标/乙指标（或×100%）。某品牌喜好市场调查年龄组调查人数喜好人数喜好率(％)184005012.518－80018022.535－60014524.250－2007035.0合计200044522.3百分数％11.240.432.615.7100.03.率率（rate）是表示在一定的条件下某现象实际发生数与可能发生该现象的总数之比，来说明单位时间内某现象发生的频率或强度。一般用百分率、千分率、万分率或10万分率表示。率=（某现象实际发生的例数/可能发生该现象的总人数）×KK=100%，1000‰，10000/万，100000/10万率必须包括受累人群数目（可以是某病的临床症状、死亡、残疾、实验室异常等）、被观察到的受累人群所处的总体数目和规定的时间三方面内容才能构成“率”。（二）发病指标1.发病率与患病率:发病率:表示一定时期内，某一定人群中新发生某病的频率。某年内新发生某病例数发病率=×K同期内平均人口数(或人年数)K＝100/100(或1000/1000，10万/10万)患病率(现患率):指某特定时间内，一定人群中某病的病例数(新、旧病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。有期间患病率、时点患病率。某期间一定人群中现患某病的例数患病率=×K同期平均人口数(被观察人数)K＝100/100(或1000/100010万/10万)2.发病率与患病率的关系•横断面现况调查：患病率前瞻性队列研究：发病率•医学文献中引用率1/3，但误用很普遍。（三）死亡指标1.死亡率与病死率•死亡率：是测量人群死亡危险的最常用指标。某时期内因某病死亡人数•死亡率=×K同期平均人口(人年)数K＝1000/1000、10万/10万特点：•可按不同年龄、性别、病因等计算专率;•死亡数字较发病数更准确(登记健全)，慢性病起病时间较难确定;反映危害性;•病死率高的病种(肿瘤、心脑血管病)，其值反映流行程度。但对病死率低的病种(感冒等)，其应用受到限制。•病死率：指某病患者中因该病而死亡的比例。某一定期间内因某病死亡的人数病死率=×100%同期内患有该病的病例数特点：•与疾病严重程度、诊疗水平有关，亦反映危害程度;•计算时，需对分母作详细说明。如传染病：发病人数住院病人：某时期该病住院总人数•误用为死亡率。注意它们在概念（非率）、时间的限定、影响因素及结果介释上的不同。2.疾病构成比某时、某地某病或因某病死亡的人数占该地、该期间的总疾病或总死亡人数的百分比。•发病构成比＝[某时期内某病新发生例数/同期新发生疾病总例数]×100%•死亡构成比＝[某时期内因某病死亡例数/同期总死亡人数]×100%•特点：1）反应部分与整体的关系；2）其值不反应疾病率的大小。其值大可能是该病的发病数多，也可能是其它疾病的发病数少。实例：例1.某医院食管癌逐年收治情况比较年199019911992食管癌例数20014280占总住院人数的比例34%18%10%结论：食管癌发病率逐年下降约40%•误用：1）病死率、死亡率，疾病别构成比、发病率；2）影响构成比的因素：著名医生的外迁、收容对象、医疗统筹范围的改变。例2某院1993－1997年各年死亡率年份住院人数死亡人数死亡率(%)1993151723312.181994167843452.061995186373331.791996195023491.791997209093421.64(摘自中华医学管理杂志1999;15:229)例3某市军队男性老年人群1998年发病顺位病种患病人数发病率(%)1前列腺疾病34627.32冠心病32125.33脑血管病28622.54白内障23018.15慢阻肺19215.16各类肿瘤14211.2共计22个干休所1269名男性离退休人员（四）相对危险度相对危险度、比值比、绝对危险度相对危险度（relativerisk,RR）：是队列研究中，暴露组某病的发病（或死亡）率与非暴露组某病的发病（或死亡）率之比。比值比（oddsratioOR）：是回顾性研究中，病例组暴露于该因素者与未暴露于该因素者的比值为对照组中该项比值的倍数。两者的含义都表示：暴露者患某病的危险性较无暴露者升高的程度，是衡量暴露因素与疾病联系强度的指标。但使用范围、计算方法和意义解释均有严格的区分。入选变量OR95%可信限高血压X34.4(3.1-5.2)A型性格X84.1(3.2-4.8)冠心病家族史X102.8(2.1-3.6)高血脂X42.6(1.8-3.7)吸烟X62.4(1.6-3.9)多食豆制品X160.5(0.3-0.7)例4冠心病危险因素的Logistic分析三、流行学常用的病因学研究方法描述性流行病学：现况调查:提出病因线索分析性流行病学：病例对照研究:提出或初步验证病因假设定群研究:进一步验证病因假设实验流行病学:干预性研究:进一步验证病因假说病因推论1．描述流行病学方法即一般的疾病普查或抽样调查，主要是获得疾病的频率和分布特征的特点。如不同的地区、不同时间、不同人群的死亡水平和死因构成（三间分布）。2.分析流行病学方法：包括病例对照研究（回顾性调查）、队列研究（前瞻性调查或纵向随访观察）。主要用于分析可疑病因（组）与疾病发生的相关与否和联系强度的大小。3.实验流行病学方法：即针对可疑病因采取措施（或治疗）以观察对预防疾病（治疗疾病）是否有效的干预性研究。其设计原则类同临床试验：随机（分组）、（设）对照、盲法（观察疗效）。四、流行病学研究的时间概念过去现在将来—————————————————————病例对照研究定群研究回顾前瞻研究干预性研究五、常用的随机抽样方法1.简单随机抽样:先将总体内各成员按顺序编号,再用随机数字表或抽签等方法随机抽取部分成员做样本。2.系统随机抽样:先将总体分成几个亚组（年龄组）并按亚组依次编号;确定从亚组随机抽第K位成员随后用相等间隔从每个亚组中各抽1个成员组成样本。3.分层随机抽样:先按人群特征将总体分成若干组、类别或区域等不同层,再从各层随机抽样。4.整群随机抽样:以群体(家属,街道,村,乡,县,工厂,学样,团,营,连等)作为单元编号,随机抽取群体做为样本。六、调查常见的偏倚及其控制1.无应答偏倚：漏查者被研究的疾病或事件的发生率与总体率出现差异所致，一般不应超过15%。控制：加强宣传与组织工作2.回忆偏倚：由于记忆原因致错误控制：选新病例,注意启发诱导3.报告偏倚：回避敏感问题所致控制：放在最后问，消除顾虑，注意保密4.调查者引起的偏倚：不同调查者调查标准、方法详疏不一，或选择收集资料。控制：统一调查方法，定期复查5.检测引起的偏倚：仪器不准确，试剂不合格,试验条件不稳定，测试者间存在差异。控制：校正仪器，固定试剂，统一测试方法七、调查内容1.一般项目:如年龄、性别、民族、籍贯、职务、职业、单位、工种、工龄、经济状况、文化程度、宗教信仰、居住年限等。2.现患疾病或健康情况:疾病情况：病名、诊断标准、发病时间、医疗手术史、服用某些药物史等。健康情况：健康正常值指标（如血压、血清胆固醇等）3.暴露于危险因素情况：宿主方面：个人生活习惯：如吸烟、饮酒等；饮食习惯：如酸菜、热烫、咸辣、偏食等;心理特征、遗传因素环境方面：自然因素：气象、地理与医学动物等社会因素：生活、工作和生产条件等现况研究（一）概念现况研究是流行病学研究中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。由于所收集的有关因素与疾病或健康之间的资料是调查当时所获得的资料，