基本公共卫生服务规范-孕产妇管理

基本公共卫生服务规范—孕产妇健康管理辛文清2011年7月孕产妇健康管理目的•将孕妇及早纳入健康管理，不适宜妊娠者及早终止妊娠。•筛查需产前诊断的孕妇，减少畸形儿的出生率。•随访孕产妇的健康情况和胎儿生长发育情况，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。•做好孕产妇保健指导，提高孕妇的自我保健能力，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，通过加强指导和随访，保证母儿健康。•做好产褥期保健及母乳喂养和新生儿护理指导，保证产妇和新生儿健康。孕产妇健康管理内容•孕12周以前—建卡，第一次产前保健服务•孕16-20周—第二次产前保健服务•孕21-24周—第三次产前保健服务•孕25-36周—第四次产前保健服务•孕37-40周—第五次产前保健服务•分娩—住院分娩•产褥期—出院7天内产后访视•产褥期—产后42天健康检查产前保健孕早期（第一次）•时间—孕妇需在孕12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院进行一次早期随访。•目的—登记建册，由乡镇卫生院妇幼专干负责建立孕产妇保健手册，并进行早孕初检和高危孕妇初筛。正常孕妇由乡级妇幼专干进行定期产前检查。•产前检查中发现高危孕妇进行专案管理孕早期基本保健的内容及流程•询问：病史、家族史、孕产史和妇科手术史•检查：一般检查、妇科检查、实验室检查•评估分类：未发现异常和发现异常•指导处理：---建立孕产妇保健手册、健康档案，登记本---孕早期保健指导----异常者转诊，对不适宜妊娠者及早终止妊娠、进行产前筛查必要时动员产前诊断；1、询问详细病史采集•基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状况）•现病史：停经史、早孕反应情况、有无发热及服药史、有无阴道出血、心慌、头晕等•根据末次月经时间推算预产期若孕妇记不清末次月经或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现时间、妇科检查（子宫大小）或B超检查（胚胎大小）来确定孕周•既往史：包括高血压、心、肝、肾、肺病、糖尿病、精神病及神经性疾病等。外伤及手术史。过敏史。预防接种史。•生殖道异常和手术史：有无子宫肌瘤剔除史，宫颈病变手术史等;•月经史：初潮、周期、经期、经量、痛经等；•婚育史：结婚年龄、男方职业、不良嗜好、孕产次，有无流产、早产、难产、死胎、死产、出生缺陷和先天疾病儿史•夫妇双方家族史和遗传病史：高血压、糖尿病、遗传病；•不良因素暴露史：有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、农药等以及有无患病和服用药物；•个人生活习惯等重要信息。2、观察•观察：体态步态营养状况面色精神状态心理3、一般体检血压、身高体重、甲状腺、乳腺、心肺测量血压测量时应排除焦虑、紧张、过冷、疲劳、疼痛等影响血压的因素。测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。身高体重•体质指数（BMI）=体重（kg）/身高/身高（m）•体重过低BMI18.5•正常体重BMI=18.5—23.9•超重BMI=24.0—27.9•肥胖BMI28甲状腺、乳腺（注意病理情况）心肺听诊注意有无杂音和罗音孕期体重增长•孕期增重10—12公斤•孕早期1公斤•孕中晚期每周0.4—0.5公斤4、妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病妇科检查内容•外阴部发育情况，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。•肛门有无痔疮、瘘、湿疹等•阴道分泌物是否异常，阴道有无畸形、炎症、疤痕。•宫颈：大小、硬度、活动度，外口形状、大小；有无裂痕、分泌物、糜烂和息肉等情况•子宫：增大情况，形态是否正常，活动度、压痛，子宫肌瘤等。•附件：压痛、有无肿块。5、实验室检查血常规尿常规（尿蛋白及尿糖）*血型*肝肾功能*乙肝五项*梅毒和HIV抗体筛查*阴道分泌物•半年内做过的实验室检查结果有效，不需重复检查。•有条件地区建议检查指导处理指导1、孕早期个人卫生2、心理和营养保健指导3、避免致畸因素和疾病4、叶酸补充5、宣传告知：产前筛查、产前诊断（时间、必要性）处理：对发现有问题的孕妇转至上级医院的产科门诊、遗传咨询门诊。并在2周内随访转诊结果，预约下次检查时间。•产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些先天性缺陷胎儿的高危孕妇，进行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿出生。•产前诊断（宫内诊断）：胎儿在出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段。产前诊断的目标疾病•开放性神经管畸形（ONTD）•唐氏综合症（DS）开放性神经管畸形（ONTD）•是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率为2—6‰•胎儿大多不能存活，即使存活，也存在严重残疾。•与孕妇叶酸，B族维生素缺乏有关。无脑儿、脊柱裂唐氏综合症-DS又称“先天愚型”—21三体，是小儿染色体病中最常见的一种，发生率约1／600，母亲年龄愈大，本病的发病率愈高。发病原因：与孕妇年龄、环境毒物接触、叶酸缺乏等有关临床表现：智力低下、生长发育迟缓、多发畸形•产前诊断方法：羊水、脐血、绒毛穿刺进行检验第2—5次产前随访服务•时间：•孕16~20周、•21~24周、•25~36周、•37~40周•中晚期四次产前随访服务•孕24周转助产机构进行检查孕中晚期基本保健内容及流程•内容：询问观察、一般检查、产科检查、实验室检查、必要时B超检查•评估孕妇健康状况和胎儿的生长发育情况，识别需要做产前诊断和转诊的重点孕妇•指导处理：1、填写手册、健康档案、登记本。2、孕期健康指导（营养、自我监护、母乳喂养和分娩准备、住院分娩教育）•异常转诊，并2周内随访。第二至五次产前随访服务（孕16-20周孕21-24周）（孕25-35周孕37-40周）•询问有无异常感觉、特殊情况胎动出现时间（孕18-20周出现）落实分娩地点和助产机构•观察体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状•一般检查测量血压、体重妊娠水肿•高血压：持续血压升高，收缩压》140mmHg，或舒张压》90mmHg.血压升高至少应出现两次以上，间隔》6小时。•水肿：踝及小腿有可凹性水肿（+）表示延及大腿（++）表示；延及外阴及腹部（+++）表示；全身水肿伴腹水（++++）表示。•体重：从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10-12公斤。每周增加超过0.5Kg为异常。注意隐形性水肿、羊水过多情况。腹部检查•观察：腹部的大小、形状，是否有浮肿及手术疤痕等•触诊：用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值（双脚伸直）随后四部触诊法检查。四部触诊法查胎位了解子宫外形并测得宫底高度，仔细分辨胎背及胎儿肢体的位置。查清先露是胎头或胎臀，确定胎先露部入盆的程度•听胎心：正常胎心率120-160次/分钟实验室检查•尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，必要时做24小时尿蛋白定量。尿糖、白细胞等。•血常规：第一次产检、第四、五次产前检查。1、血色素110g/L、红细胞3.5、---贫血2、白细胞总数及分类----炎症、病毒3、血小板总数、出凝血时间--血液及免预系统疾病孕中晚期评估处理对未发现问题的•填写孕产妇手册、健康档案和登记本•保健指导：卫生、营养、心理、运动、胎教、自我监护、母乳喂养、住院分娩等教育（丈夫、家庭参与）•预约下次检查日期•孕24周转至助产机构产前检查，并落实分娩地点•对发现问题的需要产前诊断的转至上级医院，并在2周内随访转诊结果识别需要做产前诊断孕妇凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：•高龄孕妇（35岁）；•羊水过多或过少者；•胎儿发育不良者；•孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；•有遗传病家族史或者曾今分娩过先天性严重缺陷患儿者；•曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。高危孕妇评估及专项管理•体重增长过高过快---水肿、急性羊水过多•宫高增长过快或连续不增长---急性羊水过多、多台、巨大儿、葡萄胎；胎儿发育不良•日常活动感疲劳、心悸、气短、胸闷---心脏病•高血压、水肿、蛋白尿---妊高症•上腹痛、肝功能异常---肝病•心悸、怕热、易出汗、食欲亢进而体重下降、震颤---甲亢•20周前颜面浮肿、夜尿或高血压、蛋白尿的症状---慢性肾炎•胎动异常---宫内窘迫•腹痛，阴道流血---流产早产胎盘早剥•皮肤瘙痒，轻度黄疸---肝内胆汁淤积症•中重度贫血•血小板少---血液、免疫系统、并发症导致•胎位不正（臀位、横位）双胎•孕中晚期阴道流血流液---前置胎盘、胎膜早破•其他：高龄初产妇、身高过低、丈夫常年外出....危急征象紧急转诊•胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫•静息心率110次/分，胸闷、气短甚不能平卧，肺底湿罗音-心衰•上腹痛或伴黄疸-急性肝病•高血压伴头昏眼花食物模糊抽搐昏迷等-子痫•孕晚期无痛性阴道出血或伴休克-前置胎盘•规律性或持续性腹痛伴阴道出血-早产胎盘早剥子宫破裂三、产后访视及健康检查•由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心承担。时间要求：第一次：产妇出院后7天内上门服务第二次：产后42天，无异常可结束第一次产褥期保健服务通过询问、观察、检查、对新生儿和产妇健康状况进行评估分类。进行保健指导、相关处理及转诊。访视包装备•访视包装备•必备物品：血压计、听诊计、体温计（口表、肛表）、75%酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、布兜、电筒。•附带物品：两把镊子、拆线剪刀、处方、母乳喂养指导资料、碘伏。生活用品一次性鞋套、一次性垫臀纸。访视流程•访视人员应着工作服，佩戴上岗证。•按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的，与产妇及家属沟通，取得信任。•进入产妇家，在接触母婴之前先清洁和温暖双手•产后访视时的观察和检查：先查新生儿，后查产妇。第一次产后访视-产妇询问分娩方式（阴道分娩、产钳、剖宫产）胎产次（产次-满28周）、会阴或腹部伤口、有无产后出血（量、时间、伴随症状）、感染（发热、疼痛等）观察一般情况（好、中、差）、精神（萎靡、差）、心理（焦虑、抑郁）、哺乳情况观察母乳喂养情况及指导•步骤一：将宝宝抱在胸前，母亲的右手拖住宝宝的屁股，宝宝的头枕在母亲的肘部，•步骤二：用乳头碰碰宝宝嘴唇，让嘴张开。嘴张开后，将乳头和部分乳晕放在宝宝嘴里，宝宝的腹部正贴着自己的腹部。•步骤三：如果宝宝吃奶位置正确，其鼻子和面颊应该接触乳房。•步骤四：待宝宝开始用力吮吸后，应将宝宝的小嘴轻轻往外拉约5mm，目的是将乳腺管拉直，有利于顺利哺乳。体检•体温、血压、乳房（红肿、硬结、包块）乳汁、子宫复旧情况（宫底高度）、会阴或腹部伤口（红肿、硬结、裂开、脓性分必物、缝线）•观察恶露的量、色、性状、味评估处理对未发现问题的•产褥期保健指导：个人卫生、饮食、母乳喂养等•填写产后访视记录表•对发现问题的•一般异常者给予相应的指导、处理•特殊情况转至上级医院诊治转诊-产妇•子宫复旧不良（正常产后子宫底平脐，平均每天下降约1厘米，10天左右降入盆骨）•产后抑郁（沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、易怒、自责自罪、处事能力低下）•妊娠合并症和并发症未恢复•产褥感染：（体温升高，腹痛下腹痛拒按，子宫压痛，盆腔包块等，恶露臭味，辅助检查：血尿常规、分泌物培养、血培养等）•晚期产后出血（24小时后产褥期内子宫的大量出血，多导致严重贫血甚至失血性休克）第二次产褥期保健服务•时间：产后42天产褥期结束•地点：正常产妇在乡镇卫生院或社区卫生服务机构，异常产妇到原分娩医院。•服务内容与方式：通过观察、询问，一般体检和妇科检查，必要时辅助检查（妊高症、糖尿病、贫血者复查血压、尿蛋白、血红蛋白、糖耐量实验），对产妇康复情况进行评估。评估指导对康复正常者•进行节制生育、性保健、坚持纯母乳喂养6个月等指导•填写孕产妇手册、健康档案和登记本；异常者•除以上保健指导外•产后抑郁等心理问题、餐后康复欠佳、合并症症状仍明显者转诊相关医院科室继续诊治。一、孕产妇健康管理服务流程2011年7月