40过敏性休克

5/20/2020过敏性休克的诊断与处置贺州广济医院急危重症医学部李大亮主要内容1.定义2.病因3.发病机制4.病理生理5.临床表现6.诊断7.鉴别诊断8.治疗9.预防5/20/2020一、定义：过敏性休克（anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器症状群。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。在美国每年大约有500-1000例病人死于过敏反应。5/20/2020二、病因：引起过敏性休克的抗原（多种多样）:药物抗生素、化学药品、生物制剂中药等食物牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、菠萝等动物蝎、蜂、毒蛇等二、病因：临床上时有发生！2013年药品不良反应/事件130万余份其中，抗感染药物占化学药的47.6%二、病因：2013年国家药品不良反应监测年度报告二、病因：数量排名首位：头孢菌素类2013年国家药品不良反应监测年度报告三、发病机制—Ⅰ型变态反应抗原机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺缓激肽5-羟色胺血管扩张毛细血管通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加全抗原IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞再次接触蛋白结合进入皮肤、气管、血管刺激机体免疫系统三、发病机制四、病理生理血液渗漏至组织间隙、外周血管阻力减低过敏性休克皮肤过敏表现：荨麻疹、血管性水肿等咽喉部水肿、肺水肿、气道痉挛低氧血症、呼吸衰竭血管扩张、毛细血管通透性增强、腺体分泌增加低氧血症和休克是过敏患者致死的两大主要原因心跳骤停死亡五、临床表现特点是危险性大、发生突然，来势凶猛50%患者于接受抗原物质后5分钟内出现症状10%出现于半小时以后既可发生于皮内试验过程中也可发生于初次注射时也有极少数患者发生于连续用药的过程中。五、临床表现呼吸道阻塞症状循环衰竭症状中枢神经系统症状其他过敏反应症状呼吸道阻塞症状由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起表现为胸闷气促哮喘呼吸困难循环衰竭症状由于周围血管扩张、血管通透性增加导致有效循环血量不足表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等中枢神经系统症状因脑组织缺血缺氧所致表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等儿童可表现为疲乏无力其它过敏反应皮肤粘膜表现是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿；喷嚏、水样鼻涕、声哑、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,腹痛常是本病的早期表现.实验室及其他检查血常规白细胞可反应性升高，嗜酸性粒细胞可升高尿常规可出现蛋白血清电解质、血气可出现失衡血清IgE升高皮肤敏感试验可出现阳性反应心电图可有ST-T改变或心律失常胸部X线片可出现休克肺实验室检查不是诊断过敏性休克必要的条件，不要为了检查延误了抢救六、诊断发病前有接受（尤其是注射后）某种药物病史或有蜂类叮咬病史。起病迅速，又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。多个系统器官受损：循环系统有效循环血量不足，导致血压下降休克;呼吸困难；意识障碍；皮肤过敏等。七、鉴别诊断1.血管迷走性晕厥（晕针）过敏性休克血管迷走性晕厥皮肤颜色潮红苍白脉搏快慢血压低正常其他荨麻疹、呼吸困难、腹痛、肿胀疲乏无力七、鉴别诊断2.输液反应与药源性过敏反应的区别输液反应过敏性休克致病因素热原(内毒素)药物本身发病机制内毒素作用于体温调节中枢I型变态反应过敏体质无关密切相关发生人群可以群体发病主要与个体因素相关不会群体临床表现寒战高热，一般不会出现皮疹严重者可出现休克，但较少见，一般不会出现支气管痉挛和喉头水肿可有发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战，休克(可不伴有其他的过敏症状)，属于I型变态反应，常伴有支气管痉挛和喉头水热源检测多阳性多阴性八、治疗过敏性休克抢救原则：1.就地抢救2.肾上腺素3.保证氧供4.维持循环稳定5.其他抗过敏性休克措施过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要。开始治疗的关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能。八、治疗--就地抢救凡药物过敏性休克患者，让患者平卧，就地抢救，不要试图转运，以免延误治疗,除非没有抢救设施。首先立即停药一切可疑药物，包括更换输液管路。咱们开飞机转运怎么样?八、治疗--肾上腺素立即给肾上腺素：小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，必要时每隔5-15分钟重复1次，直至临床状况改善；成人首次0.5-1mg，皮下或肌注，酌情重复。使用方法：皮下？肌注？静脉？有研究显示皮下注射肾上腺素吸收及最大血浆浓度要慢于肌注，可导致抢救延误。推荐肌注或静脉注射作用机制：通过β-受体效应使支气管痉挛快速舒张；通过α-受体效应使外周小血管收缩；它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，因此是救治本病的首选药物。八、治疗--保证氧供1.严密监控患者血氧饱和度变化，迅速做出判断，随时准备气管插管及气管切开，保证氧供。2.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3ml+3ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。3.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺或气管切开。八、治疗--保证氧供环甲膜穿刺部位经皮气管切开八、治疗--维持循环稳定1.快速补液：由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速输于生理盐水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h.2.如有肺水肿，减慢补液速度。3.升压药物：去甲肾上腺素或多巴胺等血管活性药物静脉输注或泵入？。4.心脏骤停----立即实施心肺复苏术八、治疗--其他抗过敏性休克措施脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg肌肉注射。糖皮质激素：氢化可的松甲基强的松龙地塞米松。抗组胺药H1-阻滞剂苯海拉明、非那根降低血管通透性H2-阻滞剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用八、治疗—注意事项初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。用药切忌过多过滥-由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。李静，中国中医药现代远程教育，2011，9（24）:149-150九、过敏性休克的预防1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要准确。4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。小结过敏性休克主要是由于化学药物等过敏物质导致的I型变态反应。主要致死原因是过敏性休克和缺氧。呼吸、循环、神经、皮肤过敏等为其主要临床表现。就地抢救，尽早使用肾上腺素，维持呼吸循环稳定是抢救成功的关键。治病不如防病。病例分享患者侯**，女，26岁，因“停经40+1周，下腹胀痛伴”阴道流液“7小时。”于2016年07月02日入院。既往有鱼腥草过敏史，家中姐姐有芒果及菠萝食物过敏史。无心、肺疾病史查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，体重61.5Kg，身高162cm。神清，心肺无异常。病例分享入院诊断：孕1产0孕40+1周，活胎，左枕前位，临产。7月2日21时手术室在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，安返病房。23时20分静滴参麦5分钟后患者突然出现胸闷、气紧，呼吸困难不适，即之患者出现呼之不应，牙关紧闭，喉头痰响。病例分享参麦导致过敏性休克，立即停止输注参麦注射液，更换输液管，静滴平衡液，同时吸氧、撬开牙关。立即给予地塞米松10mg及肾上腺素1mg，IV。查体：T36.2℃，HR160-170次/分，R26次/分SPO2监测不出，脉搏不能扪及，皮肤潮红，神志不清，瞳孔等大，双肺呼吸音粗。23:25氯化钠250ml+间羟胺60mg，静滴，氯化钠250ml+肾上腺素2mg，静脉滴注。病例分享23:30再次给予地塞米松10mg及肾上腺素1mg，静泳注射，并加快输液，23：50心率100-110次/分，Bp95/56mmHg，SPO292%，转入ICU进一步治疗。病例分享病例分享5/20/202038