广东省基本医疗保险诊疗常规门诊部分 中医院

381第二部分门诊诊疗常规第一章西医门诊一、急性上呼吸道感染【诊断】1．症状：急性起病，早期出现咽部症状，继之出现鼻卡他症状和咳嗽，可伴有全身症状和（或）消化道症状。（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛不适等。（2）局部症状：鼻卡他症状-喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等）。2．体征：咽腔充血水肿及分泌物、喉部水肿、伴或不伴扁桃体充血肿大及脓性分泌物，可有颌下淋巴结肿大，鼻腔粘膜充血、肿胀、有分泌物。肺部无阳性体征。3．实验室检查：病毒感染时周围血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值相对升高；细菌感染时周围血白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。【检查】血常规。【治疗】1．对症治疗：发热、头痛、鼻部和（或）咽部卡他症状明显者可给予物理降温、非甾体类解热镇痛药物、咽喉含片、鼻部减充血剂和抗组胺药的单一成分或复方制剂。2．中成药治疗：可选用具有抗病毒作用的中成药。3．必要时使用抗感染治疗。二、急性支气管炎【诊断】1．症状：（1）起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、喷嚏、咽痛，声嘶等；（2）初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧；（3）伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感；（4）全身症状轻微，仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等症状。3822．体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咯痰后消失；伴有支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。3．辅助检查：⑴周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。⑵胸部X线检查：大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。⑶痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。【检查】血常规、胸部X线。【治疗】1．对症治疗。2．抗感染治疗。三、肺部感染【诊断】1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2．发热。3．肺实变体征和（或）闻及湿啰音。4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。【检查】血常规、血生化、炎症指标检测、胸部X线。【治疗】1．抗感染治疗。2．对症支持治疗。四、支气管扩张【诊断】1．症状：反复肺部感染史，慢性咳嗽，大量脓痰，可合并咯血（或单纯以咯血为主要表现）。3832．体征：肺部持续存在局限性湿啰音。3．影像学检查：胸部X线符合支气管扩张的改变。4．排除阻塞性肺炎、慢性肺脓肿等疾病。【检查】血常规、胸部X线、必要时肺功能、病原学等。【治疗】1．急性感染时给予抗感染治疗。2．祛痰剂和支气管扩张剂。3．小量咯血可以在抗感染的基础上通过休息和一般止血药治疗。4．必要时口服小剂量茶碱或白三烯受体拮抗剂、吸入糖皮质激素。五、慢性支气管炎【诊断】1．长期、反复或逐渐加重的咳嗽、咳痰，或伴喘息、气短，清晨夜间为多，痰多为白色粘液痰，合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。多在冬春气候剧烈变化或接触有害气体后发作。分泌物积聚、吸入刺激性气体均可诱发咳嗽。2．每年发病至少3个月，并连续2年或以上。如每年发病持续时间不足3个月，但有明确的客观检查依据支持，亦可诊断。3．排除其他可引起咳嗽、咳痰或伴有喘息的疾患（如肺结核、尘肺、支气管扩张、肺癌、间质性肺疾病、心功能不全等，以及胸部X线无异常的慢性咳嗽如支气管哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等）。【检查】血常规、胸部X线，必要时病原学、肺功能等。【治疗】1．抗菌治疗。2．祛痰镇咳。3．解痉平喘。六、慢性阻塞性肺病【诊断】任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、并且有暴露于危险因素史的患者，需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断前需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之384后FEV1/FVC＜0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。【检查】肺功能、胸部X线等。【治疗】1．根据病情选择抗胆碱能药物、β2受体激动剂、磷酸二脂酶4抑制剂等。2．必要时使用抗感染药物。3．对症支持治疗。七、支气管哮喘【诊断】1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4．排除可引起喘息、气急、胸闷或咳嗽的其他疾病。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200mL）；（3）呼气流量峰值日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【检查】血常规、胸部X线、肺功能，必要时病原学。【治疗】1．肾上腺素能β受体激动剂。2．糖皮质激素。3．抗胆碱能药物。4．茶碱。5．白三烯受体拮抗剂。八、急性胃肠炎【诊断】1．急性起病，多于夏秋季起病，起病前曾有或无不洁食物进食史。3852．出现腹痛、腹泻、呕吐症状，可伴或不伴里急后重，粪便呈水样便、粘液便、脓血便等。3．伴或不伴发热、畏寒、乏力等全身感染表现。4．查血常规提示白细胞总数增多或正常；部分可表现为白细胞减少。5．大便常规发现白细胞，可见红细胞；大便培养培养出致病菌。急性胃肠炎主要依靠症状诊断，出现急性腹痛、腹泻、呕吐症状时，排除霍乱、痢疾、伤寒、炎症性肠病、肠道肿瘤等疾病后，可建立临床诊断。【检查】血常规、大便常规、血生化，必要时肥达氏试验、PPD皮试等。【治疗】1．补液治疗。2．解痉、止泻、止吐等对症治疗。3．必要时抗菌治疗。4．抑酸与保护胃粘膜治疗。九、胃十二指肠溃疡【诊断】1．症状：（1）慢性上腹痛和或其它消化不良症状。约10％－15％的患者无症状。（2）上腹痛周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。（3）节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；十二指肠或幽门前溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。有并发症时周期性节律消失。2．体征：腹部扪及剑突下压痛或脐周痛觉过敏，并发穿孔可伴腹膜炎体征。3．实验室检查：（1）X线钡餐检查龛影是X线诊断溃疡的直接征象。（2）胃镜检查与粘膜活组织检查是首选的诊断方法。（3）幽门螺杆菌检测诊断Hp相关性溃疡。【检查】】】】1．血常规、肝功能、幽门螺杆菌抗体等，必要时做五肽胃泌素、血清胃泌素测定、大便常规、Hp抗原试验等。2．X线钡餐、胃镜等。3．需要排除肝胆疾病时可行腹部B超或CT等。386【【【【治疗】1．降低胃酸药物。2．胃粘膜保护药。3．促胃肠动力药。4．根除Hp治疗。5．维持治疗。十、溃疡性结肠炎【诊断】1．临床表现：粘液血便，可伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，如病程超过4-6周，伴或不伴皮肤、粘膜、眼和肝胆等肠外表现，可临床疑诊溃疡性结肠炎。2．在除外感染性及其他非感染性肠炎后，根据临床表现、辅助检查可将溃疡性结肠炎患者分为临床疑诊、拟诊及确诊病例。（1）疑似病例：具备前述典型临床表现者。（2）拟诊病例：典型临床表现+典型肠镜和（或）钡灌肠表现。溃疡性结肠炎的典型肠镜下表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，粘膜充血、水肿、质脆、自发或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙、细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、粘膜桥等。溃疡性结肠炎的典型钡灌肠表现：①粘膜粗乱和（或）颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁多发小充盈缺损；③肠管缩短，袋囊消失呈铅管样。（3）确诊病例：典型临床表现+典型肠镜表现+典型粘膜活检病理学表现。溃疡性结肠炎的典型组织学表现：活动期①固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润；②隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见粘膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期①粘膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③隐窝结构改变；隐窝结构改变可加重。【检查】1．血常规、粪便常规、血沉、C反应蛋白等。2．电子结肠镜及粘膜活组织。3．结肠镜检查遇肠腔狭窄无法通过时，可应用钡剂灌肠、CT或MR结肠显像显示肠镜未达部位。387【治疗】1．活动期治疗。（1）轻度溃疡性结肠炎：①氨基水杨酸制剂为基础用药。②对氨基水杨酸制剂无效者，特别是病变广泛者可改用口服糖皮质激素。（2）中度溃疡性结肠炎：①氨基水杨酸制剂仍是主要药物。②糖皮质激素：足量氨基水杨酸制剂治疗2-4周病变控制不佳者，应及时改用糖皮质激素诱导缓解后逐渐减量至停药。③巯嘌呤类药物：适用于激素无效或依赖者。局部药物治疗：适用于病变局限于直肠或直肠乙状结肠者，联合口服药物疗效更佳。2．缓解期治疗：（1）维持治疗的对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。（2）维持治疗的药物：①由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持。②硫嘌呤类药物。十一、肠易激综合征【诊断】1．腹痛反复发作或腹部不适，在最近3个月内每月至少3天，且伴有以下两条或两条以上症状：①排便后改善；②发作时伴排便次数的改变；③发作时伴排便性状的改变。2．目前的症状持续至少3个月，且诊断前至少6个月曾有过1次发作。3．IBS的诊断属于排除性诊断，排除可引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病基础上作出诊断。【检查】大便常规、大便病原学、肠镜必要时可行钡剂灌肠。【治疗】1．药物治疗：解痉药、益生菌、止泻药、导泻药、肠道感觉和动力调节药，必要时抗精神病药。2．心理和行为治疗。十二、高血压【诊断】1．血压标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。【【【【检查】】】】1．血常规、尿常规、血生化、同型半胱氨酸等。3882．心电图、超声心动图、胸部X线、眼底等。【【【【治疗】】】】1．降压治疗。2．处理并发症。十三、贫血【诊断】1．平原地区成人贫血的诊断标准：男性女性孕妇Hb（g/L）120110100RBC（×1012/L）4.54.0Hct0.420.372．根据红细胞形态特点分类：类型MCV（fL）MCHC（%）常见疾病大细胞性10032-35巨幼细胞性贫血、MDS、伴网织红细胞大量增生的溶血性贫血、肝疾病正细胞性80-10032-35再生障碍性贫血、溶血性贫血、失血、骨髓病性贫血小细胞低色素性8032缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血3．贫血的严重度划分标准：血红蛋白浓度（g/L）＜3030-60-90-贫血严重程度极重度重度中度轻度4．临床表现：皮肤黏膜苍白，疲乏、困倦、软弱无力，头晕、头痛、耳鸣眼花，389嗜睡，记忆力减退，呼吸深快、气短，心悸，气促，心绞痛、心率增快、心脏扩大、心衰，食欲下降，腹胀，尿浓缩功能下降、夜尿增多，女性月经失调等。【检查】1．血常规、血涂片、网织红细胞、血沉等。2．缺铁性贫血检查：血清铁蛋白、血清铁、运铁蛋白饱和度、血清可溶性运铁蛋白受体、红细胞游离原卟啉、总铁结合力、骨髓铁染色。3．巨幼细胞性贫血检查：血常规提示大细胞性贫血、叶酸、VitB12测定，骨髓检查提示红系巨幼样改变。4．溶血性贫血检查：地贫筛查、地贫基因检查、G-6PD活性测定，红细胞渗透脆性试验、自溶血试验、CD59、CD55，直接抗人球蛋白试验，红细胞包涵体、异丙醇、蔗糖溶血、热溶血、酸溶血试验、尿含铁血黄素定性试验。5．再生障碍性贫血检查：网织红细胞、骨髓涂片及骨髓活检、CD59、CD55，T细胞亚群检测。【治疗】1．病因治疗。2．药物治疗：补充造血要素、刺激红细胞生成