腹腔镜腹股沟疝

全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）totallyextraperitoneal肌耻骨孔myopectinealorifice上界：腹内斜肌和腹横肌下界：上耻骨枝的骨膜（Cooper韧带和耻骨内侧界：腹直肌外侧界：髂腰肌被腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。上区有精索经过，分为直疝、斜疝三角。下区的侧面有股血管穿过。1956年法国医师Fruchaud提出应用解剖•腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙。•Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。•Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。•髂窝间隙：应用解剖•髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。•危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。•疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。•死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。应用解剖①耻骨梳韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦危险三角⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔腹腔镜下TEP手术–TEP是利用腹腔镜可直视下潜行分离的优势，将足够大的疝修补材料经Bogros间隙覆盖耻骨肌孔，使该区域薄弱的腹横筋膜得到加强，腹腔镜技术使从后路进行腹股沟疝修补变得更为直观、准确和合理。修补的概念不仅是修补了疝本身同时也修补了易发生疝的部位。手术步骤•1.套管置入的部位和方法•2.腹膜前间隙的建立•3.腹膜前间隙的分离步骤•4.腹膜前间隙的解剖和分离范围在分离腹膜前间隙时要注意辨认的几个重要的结构，不能损伤，以免引起严重并发症•5.补片的覆盖范围•6.补片的固定1.套管植入•1．第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图2）。1.套管植入•第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法：•中线位：•中侧位：•双侧位：2.腹膜前间隙的建立•镜推法由于操作简单，•是目前最常用的方法。镜推法中，•镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间。3.腹膜前间隙的分离步骤•1.）耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离：这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。2.）髂窝间隙的分离•不要急于寻找斜疝疝囊，而先对髂窝间隙进行分离；在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，此时斜疝的外缘自然就显露出来了。3．）斜疝疝囊的分离•将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalizationofspermaticcord）4.腹膜前间隙的解剖和分离范围在分离腹膜前间隙时要注意辨认的几个重要的结构•危险三角•死亡冠（CoronaMortis）•耻骨后静脉丛•疼痛三角5、补片的覆盖范围•补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。建议使用10cm15cm的补片。6、补片的固定•如果选用足够大的补片（10cmX15cm），＜4cm的斜疝可以不固定补片，具体可根据术者的经验、疝的类型分型、补片的种类来决定是否固定。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。