《临床药物治疗学》教案武谦虎

《临床药物治疗学》江苏大学附属镇江三院武谦虎自我介绍武谦虎：江苏大学附属镇江三院，主任中药师/副教授南京中医药大学硕士生导师2005-2012，江苏大学附属镇江三院药剂科主任，2012-至今，药物临床试验机构办公室主任兼医教科副科长。主要社会职务：中国药学会医院药学分会感染药学专委会委员江苏省药学会感染药学专委会委员江苏省药学会药物临床评价专委会委员江苏省中医药学会药剂管理专委会常委江苏省医院协会药事管理专委会委员镇江市药学会中药与天然药物专委会主委镇江市医学会医院药学专委会副主委科研：主持8项省、市级科研课题研究，现已获得六项科技成果《常用中西药配伍变化表》的研究获镇江市人民政府科技进步奖。论著：以第一作者或通讯作者发表论文40余篇现已主编出版《抗感染药物临床合理应用手册》、《常用治疗肝病中药》、《常用治疗肿瘤中药》、《常用治疗肝病西药》、《易混淆中药鉴别》等14本专著。第四章药物不良反应教学要求（4课时）：1.教学内容药物不良反应的基本概念；药物不良反应的类型和原因；药物不良反应的识别和监测；药物不良反应的防治原则。2.基本要求掌握药物不良反应的类型与监测方法，熟悉药物不良反应的预防；了解药物不良反应的防治原则。3.重难点重点：药物不良反应的类型与各型药物不良反应发生的原因。难点：药物不良反应的识别方法。联系方式tel：13852901178E-mail:[e-mail]:734897446微信号：wuqihu2003药物不良反应第四章一、基本概念二、不良反应的类型和原因三、不良反应的识别与监测四、药物不良反应防治原则药物产生不良反应事件回顾“千手观音”21位演员中18人因药致聋药物性导致聋哑我国目前有听力语言障碍的残疾人2057万，占全国人口的1.6%，其中药物致聋的占30%～40%，人数多达100多万。目前已发现耳毒性药物达100多种，因此，对药物性耳聋应引起高度重视。能诱发药物性耳聋的药物称之为耳毒性药物。包括抗生素和非抗生素两类。其中又以耳毒性抗生素最为常见。如氨基糖苷类抗生素。药物治疗史上最悲惨的药源性事件！反应停（沙利度胺）事件环丙沙星致过敏性紫癜引起皮下出血环丙沙星致剥脱性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎四环素牙四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙牙色。许多儿童的龋齿与骨骼发育障碍均与四环素有关。2006年2月22日，浙江金华一4岁女孩，因治疗呼吸道感染，在静脉滴注鱼腥草直射液过程中，出现抽搐、昏迷的严重不良反应，昏迷3个多月，经抢救脱离危险。3月9日，金华市范围内叫停同批次鱼腥草注射液。。2006年5月27日，湖北武汉一3岁女孩静脉静滴鱼腥草过程中，出现过敏性休克，导致死亡。次日，武汉市卫生局紧急发文要求慎用鱼腥草注射液。1998-2006年，国家不良反应检测中心共收到有关鱼腥草相关注射液不良反应5000例，严重不良反应22例，死亡35例鱼腥草事件我国药物不良反应发生情况我国每年5000万人住院，至少有250万人（占5%）因为药物不良反应住院。这250万当中有50万人是严重的不良反应，每年因此死亡19万人。第一节基本概念用药可改善人体状况或抵抗病原体用药产生的毒副作用而危害人体1.药物不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法、用量的情况下出现的对人体有害的或意外的反应。治疗作用药物作用不良反应两重性第一节基本概念2.药物不良事件（ADE或AE）：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗卫生事件，该事件并非一定与该药有因果关系。•新药安全性评价•ADE可疑3.用药失误（ME）：指在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者因不适当地使用药物致使患者受损的可预防事件。第一节基本概念4.非预期不良反应：指不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应（新的ADR）。5.药源性疾病药物引起的不良反应持续时间比较长，或发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征，称为药源性疾病。下列情况也属于药源性疾病范畴。用药过量误用药物6.严重不良反应(SAE)SAE任何剂量下发生的难以处理的医疗事件。具有以下情形之一：死亡立即威胁生命持续或明显的残疾或功能不全先天异常、分娩缺陷身体伤害住院治疗或延长住院时间第二节不良反应的类型和原因一、药物不良反应的类型按不良反应与药物剂量有无关系分按不良反应性质分1.根据不良反应与药物剂量有无关系A型B型E型D型C型剂量相关发生率高可以预测剂量无关发生率低不可预测剂量和时间依赖性不良反应发生缓慢剂量积累有关发生率低撤药后反应发生率低时间依赖性的迟发型不良反应治疗以外失败的不良反应与剂量有关主要由药物相互作用导致。F型表1-1与剂量有关和无关的不良反应特点比较与剂量有关（A型）与剂量无关（B型）反应性质定量定性可预见性可不可发生率高低死亡率低高肝肾功能障碍毒性增加（为药物消除的主要途经时）不影响预防方法调整剂量避免用药治疗调整剂量停止用药第二节药物不良反应的类型和原因2.根据不良反应性质分类（1）副作用药物在治疗剂量时与治疗目的无关的药理学作用所引起的反应。它是伴随治疗作用而出现的。一般危害不大，但也需注意，副作用大时应减少药量苯海拉明用途：过敏、晕车、晕船控制感冒时的鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等过敏症状中枢神经不良反应：最常见的有：滞呆、思睡、注意力不集中、反应时间延长、疲乏、头晕、头昏、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振、口干等第二节药物不良反应的类型和原因（2）毒性反应药物引起人体各系统的变化而有害于机体。如药物对肝脏、肾脏、造血系统、神经系统等的损害即为毒性反应。毒性反应的轻重程度与药物剂量及用药时间长短密切相关。因此，用药不可轻易增加剂量或延长疗程，以免增加毒性反应。第二节药物不良反应的类型和原因（3）过敏反应也叫变态反应，实为免疫反应。特点：差异很大,表现多样,难以预料,小剂量可引起严重反应过敏性休克危险性大皮肤反应常见药疹、皮炎、水疱等，严重如剥脱性皮炎等全身性过敏反应皮肤反应过敏反应第二节药物不良反应的类型和原因（4）后遗效应停药后仍残留在体内的低于有效治疗浓度的药物所引起的药物效应。巴比妥类催眠药物在次晨引起的宿醉现象。第二节药物不良反应的类型和原因（5）依赖性反复使用某种药物后，如果停药后可能出现的一系列的症候群，从而病人强烈要求继续服用以避免因停药而引起不适的现象。精神依赖性：强烈要求继续服药，以达精神欣快躯体依赖性：强烈要求继续服药，否则引起生理功能障碍，出现戒断综合征。第二节药物不良反应的类型和原因（6）特异质反应服药者有先天性遗传异常，对某些药物特别敏感，出现的某些反应性质可能与常人不同。产生原因：先天遗传导致对某些药物异常的敏感，机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。特点：很小剂量也会发生，反应严重程度与剂量成正比，药理性拮抗药救治可能有效。这种反应不是免疫遗传反应，因此没有预先致敏过程。乙酰化酶缺乏患者服用肼苯达嗪时易引起红斑狼疮样反应红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），体内还原型谷胱甘肽不足1.服用药物：伯氨喹、阿霉素、一些磺胺类药物2.蚕豆过敏3.感染诱发症状：溶血反应1.溶血发作时可有黄疸、贫血、脾大；2.可伴有血红蛋白尿；3.溶血严重者可有休克、肾功能衰竭。第二节药物不良反应的类型和原因（7）三致作用致突变(mutagenesis)、致癌(carcinogenesis)和致畸(teratoeenesis)效应称为遗传毒理的三致效致癌是指化学物质引起正常细胞发生恶性转化并发展成肿瘤的过程。致畸外源化学物的干扰，胎儿出生时，某种器官表现形态结构异常。染色体畸变基因突变致突变第二节药物不良反应类型和原因二、药物不良反应的原因1.药物因素•药物作用性质•药物剂量与剂型•药物杂质•药物添加剂（辅料）第二节药物不良反应类型和原因2.机体因素•生理因素：特殊人群性别（女多于男）•遗传因素：个体差异种族特异质和变态反应•病理因素第二节药物不良反应类型和原因3.用药方法•给药方法口服给药比注射安全！•联合用药5种，ADR发生率明显升高第三节药物不良反应识别与监测一、药物不良反应的识别1.时间顺序2.药物剂量3.去激发试验4.再激发试验：用皮肤试验、体外试验。5.药理作用特征6.药物相互作用7.文献报道8.血药浓度监测第三节药物不良反应识别与监测二、药物不良反应监测1.自发呈报系统国家、省、市组成的不良反应监测中心网络。2.医院集中监测3.病例对照研究4.队列研究5.纪录联结药物流行病学资料调查6.处方事件监测采用患者问卷调查四、药物不良反应的识别与监测三、药物警戒1.药物警戒：发现、评价、理解和预防药物不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。药物警戒涵括了药物从研发到上市使用的整个过程，涉及内容1）药物不良反应，2）药物相关的其他问题如：药物相互作用、用药失误、药物滥用、药物评价等。第三节药物不良反应的识别与监测2.药物警戒主要工作内容未知不良反应已知不良反应的增长趋势分析不良反应的风险因素和可能机制定量分析风险/效益评价后发布相关消息3.药物警戒的目的评估药物的效益、危害、有效及风险防范与用药相关的安全问题告知患者药物相关的安全问题第四节药物不良反应防治原则一、预防原则1.了解病史，对症用药2.掌握用法，个体给药3.合理联用，控制种数4.观察反应，监测血药5.提高意识，及时报告6.提升素质，避免失误。第四节药物不良反应防治原则二、治疗原则1.立即停用可疑药物2.采取有效救治措施（1）减少药物吸收：催吐、洗胃（2）加速药物排泄：利尿、输液、调pH值（3）使用解救药物（4）过敏反应抢救：肾上腺素/糖皮质激素，通气/吸氧非处方药的安全性•非处方药虽然具有较高的安全性，严重不良反应发生率比较低，但长期、大量使用也可能会引起不良反应。非处方药也要严格按照说明书的规定使用，并需密切观察用药后的反应。一旦在用药过程中出现不适症状，都要引起高度重视，应立即停药并及时咨询医生或药师。中药安全性中药无毒，有病治病，无病防病吗？最近一段时间，关于中药不良反应的报道见诸多家媒体，诸如“中药成为不良反应祸首”、“中药名列药品不良反应‘三大祸首’”等震撼着人们的神经，一直认为服中药安全无毒副作用的百姓，在惊恐之余也对中药打上了一连串的问号……那么我们如何正确看待这些问题？中药安全性•中药不良反应确实存在。•自古人们就懂得“是药三分毒”的道理，也不是中医中药狂热者所认为的“中药无毒，有病治病，无病防病”。所以说“中药安全无毒”，这种提法不科学。•凡是药品都有毒，中药同样也是有毒性的，只不过相对而言比西药小些。对待药物不良反应正确认识客观存在，注意防范能不用就不用，能少用就不多用权衡利弊，适时使用药物不良反应防范主动向医生汇报既往病史不自行随便用药（土三七……）提高自我防范意识，及时报告异常情况信息通报•药品不良反应信息通报•医疗器械不良事件信息通报•企业药品安全性警示信息警戒快讯•药物警戒快讯•医疗器械警戒快讯药品不良反应信息通报(第69期)警惕注射用头孢硫脒引起的过敏性休克及儿童用药风险(2015-12-11)（第68期）关注非典型抗精神病药的严重不良反应(2015-10-22)国家药品不良反应监测年度报告（2014年）(2015-07-17)（第67期）关注中西药复方制剂的用药风险(2015-06-26)（第66期）警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应(2015-04-24)（第65期）警惕苯溴马隆的肝损害风险[2015-01-10]（第64期）警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险[2014-12-18]（第63期）警惕丙硫氧嘧啶的严重不良反应[2014-09-25]（第62期）限制曲美他嗪适应症并警惕其引起的运动障碍等安全性风险[2014-08-11]（第61期）关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风