【2019年整理】围术期高血压处理

围术期高血压的处理鲁开智陶国才毕敏第三军医大学西南医院麻醉科重庆400038围术期高血压甚为常见，其发生率为30~60%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。围术期高血压处理的目的：降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，预防心肌缺血、心衰和脑血管意外等并发症。麻醉医师应对有关抗高血压治疗、危险性估计、是否适宜手术以及高血压与低血压等问题作出临床判断。一、高血压的分类根据2004年2月世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南：18岁以上成人的理想血压为120/80mmHg，正常血压130/85mmHg。高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩压≥18.7kpa(140mmHg)，舒张压≥12.0kpa(90mmHg)。WHO/ISH的血压分类有3级：Ⅰ级高血压（轻度）为140~159/90~99mmHg；Ⅱ级高血压（中度）为160~179/100~109mmHg；Ⅲ级（重度）为＞180/110mmHg（表1）。表1：血血压压水水平平的的定定义义和和分分类类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界高血压140-14990注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类二、围术期高血压的原因1．原发性高血压，约占90%~95%，原因未明。主要因素有：(1)与钠摄入过多及排钠障碍有关；(2)肾素~血管紧张素~醛固酮系统失调；(3)细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低；(4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调等。血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。高血压的发生机制不外乎心排血量的增加或/及外周阻力的增加（图1）。图1：血压构成的主要因素2．继发性高血压约占5%~10%。又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。分四大类：（1）肾性：肾丝球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾动脉狭窄。（2）内分泌性：嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴氏综合征，妊娠毒血症。（3）血管性：主动脉缩窄或多发性大动脉炎，上肢血压升高及下肢血压降低。（4）神经性，头部外伤，脑肿瘤或血肿。3．麻醉过浅或镇痛不全。4．麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。5．缺氧和CO2蓄积。6．其他①颅内手术牵拉或刺激颅神经；②颅内压升高；③CPB流量过大或周围阻力增高；④使用升压药不高；⑤尿潴留；⑥寒冷及温度过低；⑦术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；⑧术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多。三、抗高血压药物选择抗高血压药物根据作用部位和机制不同分为五类：①利尿药；②血管扩张药；③肾上腺素受体阻滞药，包括α~和β~受体阻滞药；④钙拮抗药；⑤血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）。降压治疗策略为强调降压的同时，结构改善，逆转或缓解靶器官的功能，预防心肌缺血及脑血管意外等并发症。1．利尿药主要是噻嗪类和袢利尿剂，通过减少容量能有效地降低血压，并减轻体重。噻嗪类：氢氯噻嗪25mg/d，氯噻酮25~50mg/d。低钾血症致心律失常，低血钾可增强非去极化肌松药作用。血钾低于3.5mmol/L。安体舒通类：保钾利尿药，氨苯喋啶50mg/d，高钾血症，琥珀胆碱可加重，血钾不超过5.5mmol/L。袢利尿剂：速尿2．α1受体阻滞剂，哌唑嗪0.5~5mg/d。3．β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减轻交感活性和全身血流自动调节机理降低血压。使用β1选择性作用，对β2受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻。阿替络尔50~100mg，1~2次/d，美托洛尔100~200mg，1~2次/d。β受体阻滞药常与利尿药或小剂量的血管扩张药合用，不宜与维拉帕米或地尔卓酮合用以免引起传导阻滞。其主要副作用：心肌收缩力受抑制，房室传导时间延长，心动过缓，支气管痉挛，手冷、低血糖、血脂升高。因此，有心衰、房室传导阻滞，阻塞性肺疾患和下肢动脉阻塞病变者不宜用。β受体阻滞药有心脏保护作用，对冠心、心梗后有预防作用。4．钙通道阻滞剂（CCB）通过Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的阻滞而影响心肌及平滑肌细胞收缩，使心肌收缩力降低，外周阻力血管扩张，阻力降低，血压下降。硝苯地平、维拉帕米、地尔卓酮、尼群地平、尼卡地平、尼莫地平。维拉帕米、地尔卓酮对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用。5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压作用是通过抑制转换酶（ACE）而使血管紧张素II生成减少。肾素将肝产生的血管紧III素原水解为血管紧张素I，再经肺循环的血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素II。后者作用：①直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；②使交感神经冲动发放增加；③刺激肾上腺素皮质球状带，使醛固酮分泌增加。卡托普利，依那普利，赖诺普利。血流动力学不稳定，或肾功能不全者，不宜用。6．血管扩张药①中枢作用药，可乐定；②压宁定具有外周和中枢双重的扩张血管作用；③硝普钠、硝酸甘油。7．降压目标和联合用药血压降至正常范围内，年轻人低于120~130/80mmHg，老年人低于140/90mmHg，但舒张压(DBP)不低于65~70mmHg。联合治疗方案是：ACEI/利尿剂；ACEI/CCB；CCB/β阻滞剂；利尿剂/β阻滞剂。8．注意药物尤其与麻醉药的相互作用，利尿药引起的低血钾术中易诱发严重室性心律失常；β阻滞作用，可抑制吸入麻醉药降压后的反射性心率增快；CCB与氟类吸入药，抑制心脏传导系统功能，ACEI治疗的用氟芬诱导50%低血压。个体化选择抗高血压药物（表2），用药以小剂量，分次，微调为宜，避免过度降压造成的不良影响。表2：围术期高血压的常见治疗药物药名剂量起效时间作用时间不良反应注意事项硝普钠0.25～10ug/kg.min即时1～2min硫氰化物及氰化物中毒颅内高压慎用尼卡地平5～15mg/hiv5～10min1～4h心动过速、头疼、急性心衰禁用脸红、局部静脉炎冠脉缺血慎用非诺多泮0.1ug/kg.min5min30min心动地速、恶心青光眼慎用(Fenoldopam)头痛硝酸甘油5～100ug/min2～5min3～5min头痛、恶心、耐药性用于冠脉缺血依那普利拉1.25～5mg15～30min6h促使高肾素状态下压(Enalaprilat)q6hiv力下降,反应可变性急性心梗禁用肼屈嗪10～20mgiv10～20min3～8h心动过速、脸红、头痛惊厥(Hydralazine)10～50mgim20～30min呕吐、加重心绞痛二氮嗪50～100mgiv2～4min6～12h恶心、脸红、心动监测下才应用(Diazoxide)或15～30mg/min过速、胸痛拉贝洛尔20～80mgq10min5～10min3～6h传导阻滞,直立性急性心衰禁用0.5～2.0mg·min低血压、支气管痉挛艾司洛尔250～500ug/kg.min1～2min10～20min低血压、恶心用于围术期及主动脉狭窄酚妥拉明5～15mgiv1～2min3～10min心动过速用于儿茶酚胺过量乌拉地尔0.5～1.0mg/kgiv2～5min20min脸红、头痛降压作用缓和,适(Urapidil)于麻醉前高血压四、高血压病人麻醉前准备1．麻醉前估计高血压病人围术期的危险性虽与血压增高的程度相关，但血压水平并非唯一的因素。常见与高血压病相关的影响因素：①年龄；②既往心血管病史；③靶器官损害程度；④糖尿病；⑤脂代谢障碍；⑥肥胖；⑦吸烟；⑧抗高血压治疗效应等。一种或多种复合因素的存在比单纯血压升高的危险性更重要。对原发性高血压病人术前应了解：①高血压病期和进展情况；②高血压程度：轻度，舒张压（DBP）13.3kPa(100mmHg)，危险性一般；中度，DBP13.3~15.3kPa(100~115mmHg)，有一定危险性；重度，DBP15.3kPa(115mmHg)，危险性大；③脏器受累情况，心、脑、肾；④合并疾病、糖尿病；⑤治疗情况、电解质。如血压27kPa(200mmHg)/14.7kPa(110mmHg)，择期手术应予推迟。Goldman观察中度高血压而无症状的病人，择期手术的风险与无高血压组比较并无区别，高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。2．术前准备高血压病人术前多进行抗高血压治疗，这些药物对麻醉产生不同的影响，术前必须了解治疗措施及效应。如常用的利尿药可能导致低钾血症及低血容量，术前应予纠正。应用利血平、可乐定可降低吸入药的MAC、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压。抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的主要因素。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，一般不停用，均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平（SBP130～139mmHg，DBP85～89mmHg）以下。3．麻醉前用药充分镇静，常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨宕碱等。五、麻醉方式的选择与管理术中监护与处理是整个围手术期处理的关键，良好的麻醉是手术顺利进行的保证。应选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药，且麻醉期间的管理比麻醉选择更为重要。①范围小的手术，局麻，神经阻滞，完善镇痛+镇静，避免因情绪紧张或镇痛不全致血压升高，不加肾上腺素；②腰麻，一般不采用，仅在下肢，会阴部考虑低脊麻或鞍麻；③硬膜外，阻滞范围广时血压下降，限于中、下腹手术；④全麻，范围广、创伤大的复杂手术，全麻安全。全身麻醉以镇痛效果好、且能消除患者在术中的记忆和恐惧心理为最好也安全。以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。吸入麻药对心肌有抑制作用，应慎重；乙醚、氨胺酮有交感兴奋作用，不宜用。硬膜外麻醉易产生低血压反应，高血压患者尤为敏感，特别是高位硬膜外麻醉。局麻虽对机体影响较小，但镇痛不全引起的疼痛和恐惧可能使血压显著升高，反不安全。控制性低血压对高血压病人应十分慎重。围术期血压的安全界限：麻醉期间血压波动允许的生理范围为基础血压的20%内，各重要器官和组织灌流良好。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。围麻醉期高血压的处理：（一）麻醉诱导期由于喉镜窥视和气管插管的强烈刺激，可产生交感神经活性明显增加而致心动过速、血压升高、血浆儿茶酚胺增加等应激反应。对高血压病人，特别终末器官受累者有可能导致高血压危象出现脑卒中、心肌缺血等意外事件，所以诱导时必须给以预防处理。诱导用量，咪唑安定0.025~0.05mg/kg，异丙酚1~2mg/kg，芬太尼4~6ug/kg，维库溴铵100ug/kg或阿曲库铵250ug/kg。近年来，预防插管心血管反应的研究屡见报道。综合的预防措施应包括：1、咽喉部和气管内2%利多卡因5ml表面麻醉，但须等5min才能生效；2、插管前静脉注射利多卡因1~1.5mg/kg；3、麻醉诱导前1min1~2mg硝酸甘油滴鼻，预防效果明显，而且有利于防止心肌缺血；4、气管插管前尼卡地平15~20ug/kg静注，或乌拉地尔25~50mg静注，或静注艾司洛尔100~200mg；5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%~25%，以免插管时血压反跳过高。（二）麻醉维持期手术切皮、开胸去助、内脏探查等刺激是引起血压急剧波动的常见原因。维持用药异丙酚2~6mg/kg.h，吸入麻醉0.5~1MAC，芬太尼与肌松药间断注射。在镇静、镇痛、肌松的基础上，尽快用适量吸入麻醉药常可控制因手术刺激引起的血压升高。若血压持续较高，则应及时选用降压药。术中患者发生高血压时可安全地使用硝酸盐、β~受体阻滞剂或ACE~Ⅰ来治疗。