院感核心制度

1医院感染管理制度一、医院感染管理组织建设及其责任制…………………………………………41、临床科室医院感染管理小组的职责……………………………………42、临床科主任在医院感染管理中的职责…………………………………53、护士长在医院感染管理中的职责………………………………………54、监控医师在医院感染管理中的职责……………………………………65、监控护士在医院感染管理中的职责……………………………………66、医务人员在医院感染管理中的职责……………………………………6二、医院感染培训制度…………………………………………………………7三、医院感染病例监测、报告与控制制度……………………………………8四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度……………………………………………………………………………………10五、抗菌药物合理应用管理制度……………………………………………12六、消毒隔离制度……………………………………………………………13七、无菌技术操作规范………………………………………………………14八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度………………15九、消毒药械管理制度………………………………………………………16十、一次性使用无菌医疗用品管理制度……………………………………17十一、手卫生管理制度………………………………………………………18十二、医疗废物管理制度……………………………………………………192十三、医务人员职业卫生防护制度…………………………………………20十四、生物安全管理制度……………………………………………………21十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度……………………………………………………………………………………23（一）重点部门医院感染管理制度…………………………………………2301、普通病房医院感染管理制度……………………………………………2302、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度…………………………24（二）重点部位医院感染预防与控制制度…………………………………2501、下呼吸道感染预防与控制制度…………………………………………2502、导尿管相关尿路感染预防与控制制度…………………………………2503、手术部位感染预防与控制制度…………………………………………2604、导管相关血流感染预防与控制制度……………………………………2805、皮肤软组织感染预防与控制制度………………………………………29十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度………………………………30十七、医院感染质量控制与考评制度………………………………………313医院感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程………………………………………………33二、导管相关血流感染预防与控制操作规程………………………………36三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程……………………………37四、外科手术部位感染预防与控制操作规程………………………………39五、医院内肺炎预防与控制操作规程………………………………………40六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程…………………………………41七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程……………………………42八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程………………………………44九、医院感染监测与报告操作规程…………………………………………46十、病区环境清洁消毒操作规程……………………………………………47十一、医疗废物管理操作规程………………………………………………49十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程………………………………524医院感染管理组织建设及其责任制一、建立健全医院感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。一级网络组织：医院感染管理委员会二级网络组织：医院感染管理办公室三级网络组织：临床科室监控小组2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。二、医院感染管理组织组成及其责任9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。附：医院感染监控网络组织及人员职责1、临床科室医院感染管理小组职责由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。5于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。2、临床科主任在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。3、护士长在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。4、监控医师在医院感染管理中的职责6①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。5、监控护士在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。6、医务人员在医院感染管理中的职责①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送7标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。医院感染培训制度一、目的与形式为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。二、医院感染知识培训的对象与要求1、医院感染管理人员认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。2、医院感染专职人员①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专8业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。3、医护人员①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职人员讲课）。②、每季度编发《医院感染通讯》，介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册。⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的